低分子肝素對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者的療效評(píng)價(jià)

尤偉艷 任珊 朱桂云 于明基

[摘要] 目的 探討低分子肝素鈉對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者的臨床療效。 方法 方便選取2015年6月—2017年6月該院收治的78例膿毒癥急性損傷患者，按照治療方式不同將其分為常規(guī)組（39例）和觀察組（39例），常規(guī)組患者接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣治療，并比較不同組治療前后凝血功能和腎功能以及生存率。 結(jié)果 治療前，觀察組和常規(guī)組患者血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素（CysC）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）、纖維蛋白（FIB）和D-二聚體等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組和治療前（P<0.05）；觀察組患者死亡率與常規(guī)組患者死亡率（2.56% vs. 12.82%）比較相近差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.889，P=0.089）。 結(jié)論 低分子肝素能顯著改善膿毒癥急性腎損傷患者凝血功能和腎功能，但對(duì)預(yù)后生存無(wú)顯著影響。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；急性腎損傷；低分子肝素；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）09（b）-0138-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of low molecular weight heparin sodium in patients with acute kidney injury caused by sepsis. Methods A total of 78 patients with acute sepsis admitted to the hospital from June 2015 to June 2017 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into the conventional group （39 cases） and the observation group（39 cases） according to different treatment methods. In the conventional basic treatment， the patients in the observation group were treated with low molecular weight heparin calcium， and the coagulation function and renal function and survival rate before and after treatment were compared. Results Before treatment， serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， cystatin （CysC）， prothrombin time （PT）， platelet （PLT）， fibrin （FIB） and D- were observed in the observation group and the conventional group. There were no significant differences in the indicators such as dimer （P>0.05）. After treatment， the indicators of Scr， BUN， CysC， PT， PLT， FIB and D-dimer in the observation group were significantly better than the conventional group and before treatment（P<0.05）； the mortality of the observation group was not significantly different from that of the conventional group （2.56% vs. 12.82%）（χ2=2.889， P=0.089）. Conclusion Low molecular weight heparin can significantly improve coagulation function and renal function in patients with acute kidney injury of sepsis， but has no significant effect on prognosis.

[Key words] Sepsis； Acute kidney injury； Low molecular weight heparin； Clinical efficacy

膿毒癥是指因機(jī)體發(fā)生感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，由于膿毒癥并發(fā)癥發(fā)生率較高，因并發(fā)癥死亡的膿毒癥患者人數(shù)也不斷增加。急性腎損傷是膿毒癥常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其患病原因尚不明確，可能與膿毒癥引起的低血流灌注所致[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，膿毒癥并發(fā)的急性腎損傷患者死亡率顯著高于膿毒癥非合并急性腎損傷患者[2]。研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈉具有抗血栓和改善血液流動(dòng)學(xué)作用，能顯著改善急性腎損傷患者腎功能[3]。該研究對(duì)2015年6月—2017年6月該院收治的78例膿毒癥急性損傷患者的臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的78例膿毒癥急性損傷患者，按照治療方式不同將其分為常規(guī)組（39例）和觀察組（39例）。觀察組中男性21例，女性18例，年齡范圍為（22～76）歲，平均年齡為（48.2±2.5）歲，APACHEII評(píng)分（13.3±2.4）分，基礎(chǔ)疾病包括重癥肺炎者14例、外科手術(shù)后者10例、慢性阻塞性肺疾病者15例；常規(guī)組中男性18例，女性21例，年齡范圍為20～77歲，平均年齡為（48.0±2.7）歲，APACHEII評(píng)分（13.5±2.0）分，基礎(chǔ)疾病包括重癥肺炎者12例、外科手術(shù)后者12例、慢性阻塞性肺疾病者15例。不同組患者一般資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均與《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》和《拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，2 d內(nèi)Scr增加程度超過(guò)26.5 μmol/L，7 d內(nèi)增加程度≥1.5倍基線(xiàn)值，6 h內(nèi)持續(xù)尿路低于0.5 mL/（kg·h），患者均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度腦畸形、腦外傷、凝血功能異常和消化道出血患者，伴有脫水癥狀和梗阻性腎病等癥狀者，既往有肝素導(dǎo)致的血小板減少者，患有急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和活動(dòng)性出血者。

1.3 方法

常規(guī)組患者接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，如呼吸支持、保持水和電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充血容量和抗感染，必要情況下予以營(yíng)養(yǎng)支持和機(jī)械輔助通氣。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990078）皮下注射治療，每次0.4 mL，1次/d，同時(shí)根據(jù)患者病情對(duì)低分子肝素鈣劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)。兩組患者持續(xù)治療7 d后，觀察其療效和不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察并比較不同組患者治療前后腎功能和凝血功能指標(biāo)變化情況，腎功能指標(biāo)包括血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素（CysC），凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）、纖維蛋白（FIB）和D-二聚體。②記錄并比較不同組患者治療后死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組患者治療前后腎功能和凝血功能比較

治療前，觀察組和常規(guī)組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組和治療前（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.2 不同組患者治療后死亡率比較

觀察組患者死亡率為2.56%（1/39），常規(guī)組患者死亡率為12.82%（5/39），觀察組患者死亡率與于常規(guī)組患者死亡率比較相近差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.889，P=0.089）。

3 討論

膿毒癥患者多合并器官功能障礙，而腎臟是膿毒癥疾病發(fā)展過(guò)程中較易受累的一個(gè)重要器官，腎臟功能損傷嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者死亡，因此對(duì)膿毒癥急性腎損傷早期診斷和干預(yù)具有重要作用[4]。大量研究報(bào)道，在膿毒癥發(fā)病過(guò)程中，腎臟內(nèi)皮細(xì)胞不但被激活而產(chǎn)生炎性介質(zhì)，同時(shí)也是炎性介質(zhì)攻擊的一個(gè)重要靶細(xì)胞[5]。臨床實(shí)踐證實(shí)，若膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇和抗感染等臨床治療難度加大，即便僅合并輕度或中度急性腎衰竭，膿毒癥患者死亡率顯著增加。因此多年來(lái)臨床治療膿毒癥的關(guān)注點(diǎn)在于控制體內(nèi)過(guò)度炎性反應(yīng)，然而多中心和大規(guī)模臨床研究均未能證實(shí)，抗炎治療能提高膿毒癥患者臨床療效。而目前諸多學(xué)者將膿毒癥患者臨床治療轉(zhuǎn)向至凝血功能障礙的研究。文獻(xiàn)報(bào)道，膿毒癥患者凝血功能在內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞表達(dá)的組織因子影響下使外源凝血機(jī)制被激活，此外纖溶酶原激活物抑制劑的增加，使得纖溶酶明顯減少，進(jìn)而引起機(jī)體纖溶和凝血系統(tǒng)功能異常[6]。另外組織因子、蛋白C系統(tǒng)和抗凝血III抑制物水平降低也是導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)高凝的重要原因。隨著臨床對(duì)凝血和膿毒癥炎性?xún)赏緩介g作用認(rèn)知度的增加，現(xiàn)已研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常和膿毒癥炎性反應(yīng)與膿毒癥疾病進(jìn)展和預(yù)后效果具有密切相關(guān)性。通過(guò)抗凝物質(zhì)干預(yù)和改善膿毒癥患者組織器官損傷已經(jīng)成為臨床研究重點(diǎn)。低分子肝素鈉是一種常見(jiàn)的抗凝藥物，能發(fā)揮迅速且持續(xù)抗血栓作用，可減少或阻滯膿毒癥患者氧自由基和炎癥介質(zhì)的釋放，避免補(bǔ)體系統(tǒng)和白細(xì)胞被激活，維持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，進(jìn)而改善患者微循環(huán)功能。

盧驍?shù)萚7]研究報(bào)道，低分子肝素通過(guò)阻滯促炎性介質(zhì)所引起的凝血級(jí)聯(lián)和炎性瀑布效應(yīng)而改善膿毒癥急性腎功能損傷患者腎臟功能。該研究結(jié)果顯示，治療前，觀察組和常規(guī)組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組患者Scr、BUN、CysC、PT、PLT、FIB和D-二聚體等指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組和治療前（P<0.05），其與潘毅等研究報(bào)道相一致。觀察組患者死亡率與于常規(guī)組患者死亡率（2.56% vs. 12.82%）比較相近差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.889，P=0.089），王靜霞等[8]研究發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)治療聯(lián)合低分子肝素治療患者其死亡率（25.0 vs. 33.3%）與常規(guī)治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該研究研究結(jié)果與王靜霞等[8]研究報(bào)道相類(lèi)似。

綜上所述，低分子肝素能顯著改善膿毒癥急性腎損傷患者凝血功能和腎功能，但對(duì)預(yù)后生存無(wú)顯著影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 崔雷，程青虹，何永來(lái)，等.低分子肝素對(duì)膿毒癥大鼠可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白、可溶性?xún)?nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體及可溶性E-選擇素的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（18）：5058-5060.

[2] 郭經(jīng)華，聶祥碧，楊春麗，等.低分子肝素對(duì)膿毒癥患者免疫功能的影響[J].江西醫(yī)藥，2014，49（8）： 659-661.

[3] 黃潔興，王金華，王登峰，等.小劑量低分子肝素鈣治療膿毒癥患兒臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（10）：1732-1735.

[4] 梁瑾，王婧婧，趙晨.低分子肝素鈉注射液對(duì)膿毒癥患兒凝血功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2017，17（9）： 1216-1217， 1220.

[5] 林春繁.低分子肝素治療新生兒膿毒癥并彌散性血管內(nèi)凝血的臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（1）： 55-57.

[6] 潘毅，何飛民，孫貴才，等.低分子肝素對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（25）： 69-71.

[7] 盧驍，趙良，任黎勃.低分子肝素對(duì)膿毒癥大鼠急性肺損傷的保護(hù)作用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30（8）： 720-724.

[8] 王靜霞.低分子肝素治療膿毒癥急性腎損傷患者的臨床療效及對(duì)預(yù)后的影響[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016， 36（3）： 407， 封4.

（收稿日期：2018-06-18）