對醫院成本核算的構想

◎張月華

對醫院成本核算的構想

◎張月華

伴隨新醫改取消“以藥補醫”政策不斷推進，公立醫院收入結構受到影響，面對醫院增收路徑有限、財政彌補不足等現實狀況，加強醫院成本核算與財務管理,降低醫療成本,減輕病人費用負擔,使醫院發揮經濟效益和社會效益,提高醫院競爭能力,成為醫院管理者當務之急。醫院成本核算根本目的,是為了控制成本,提高效益。通過成本管理和控制,找出降低成本的切入點,降低成本消耗，從而提高經濟效益。

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，醫院要在發揮其公共服務職能的前提下，考核經濟效益，有效益指標的考核，就需要測算成本。醫院成本核算應建立在醫院管理信息系統基礎上,對各項成本的發生實行實時控制，實現醫院總成本、科室成本、項目成本及病種成本一體化,最大限度地發揮成本管理作用。因此有必要在確認醫院成本核算內容的前提下，對醫院成本核算進行詳細分析，以此更好地促進醫院良性循環。

醫院成本核算的含義及內容

根據財政部、衛生部2010年頒布的《醫院財務制度》，對成本核算進行了明確的定義。成本核算是指醫院將其業務活動中所發生的各種耗費按照核算對象進行歸集和分配，計算出總成本和單位成本的過程。成本核算應遵循合法性、可靠性、相關性、分期核算、權責發生制、按實際成本計價、收支配比、一致性、重要性等原則。

成本核算是成本管理的要求，醫院在進行成本核算時要以最小的核算單位立賬，要清產核資。對有關科室可以安裝獨立的水電表和煤氣表，以記錄其實際成本開支。庫房領用材料需有專門的領用單，并需要相關領導的審核批準，各科室月、季、年的成本總和應與全院的總成本相符。健全原始記錄和內部審核體系，制定開支標準，明確審批權限，制定合理的消耗定額，實行定額管理。

醫院成本核算作為一項醫院內部的經濟管理活動，其成本形式多樣化，根據不同的成本歸集對象，可分為醫院總成本、科室成本、醫療服務項目成本、病種成本、床日和診次成本等。科室成本核算是指將醫院業務活動中所發生的各種耗費以科室為核算對象進行歸集和分配，計算出科室成本的過程。科室分為臨床服務類、醫療技術類、醫療輔助類和行政后勤類。項目成本核算是以各科室開展的醫療服務項目為對象，歸集和分配各項支出，計算出各項單位成本的過程。

醫院成本核算的現狀

缺乏科學的成本管理組織體系。成本核算是運用綜合統計分析模型與方式，通過計算機軟件系統，進行客觀系統的復雜的運算與分析，具有一定的深度與難度。受傳統管理模式的影響，醫院實行成本核算的時間較短，沒有建立完善的成本管理組織機構，成本核算水平較低，從業人員缺少相關經驗。

隨著醫院改革的深化以及管理的提高，成本核算從廣度以及深度都有了更高的要求。這就要求相關業務人員應該既懂理論，又有實踐經驗，更有工作能力，在整體素質和專業知識上要有個全面提高，來應對改革的需要。醫院應定期組織財務人員學習成本核算理論知識，聘請專家現場指導，并具體問題具體分析來講解安排，并且分部門、分科室，組織核算管理人員進行全面培訓，從而使其了解成本核算制度，提高成本核算效率。

缺乏完善的成本核算管理方法。由于目前醫院推行成本核算主要是為了內部分配獎勵, 醫療成本間接費用的分攤, 內部服務價格的確定沒有一個具體的依據和標準,從而導致醫院在成本核算實踐中遇到了很多難題。科室成本中的間接成本的分配比較籠統、不夠細致，將醫院總成本中的管理費用按照醫療和藥品部門的人數比較分配到醫療服務成本以及藥品成本中，而后再將醫療輔助科室的成本按特定分攤系數分配到各直接成本科室。這種方法將數額巨大的管理費用按醫護人員的數量統一分攤到各科室，由此計算出的科室成本不能真正反映各科室對于費用的耗費，對醫院成本控制和成本管理的意義不大。

以病種成本核算為例，盡管新醫院財務制度規定了醫院病種成本核算辦法，但是操作層面尚未形成標準規范病種成本核算指導意見及具體指南，病種成本核算存在一定局限性。首先，對病種概念尚未形成公認、統一的認識，無法準確描述出某一病種的外延和內涵，由此導致病種成本核算對象不清晰。其次，尚未形成完整、系統的病種成本核算辦法，缺乏對病種概念、成本核算流程和歸集方法的制度規范，以及與之相關的信息采集與數據處理規范。第三，尚未形成與病種對應的標準臨床路徑，缺乏醫療業務流程規范。

科室“經濟效益”受公益性影響。醫院作為公益事業單位，要切實履行公共服務職能，要以公共服務最大化的原則去管理醫院。本著“仁心仁術，前沿前驅”的院訓精神，在關注成本核算的同時，也要強化人文關懷理念，為急診及特殊病人開設綠色同道，先救治后結算，這在一定程度上增加了成本負擔，增加了壞賬風險。

無法為經營決策提供參考。醫院成本核算是只核算院級和科室級成本，這基本上是對醫療業務活動的收支核算，并不能真正反映醫院的成本狀況和經營成果，不能很好地揭示醫療服務過程中成本發生動因，成本的可追溯性差，不能為醫院經營決策提供準確數據，更無法實施精細化管理。以科室成本核算為例，目前醫院科室核算的項目比較簡單，主要是對藥品、資產等進行單純的記錄和核算，很少進行統籌分析，并不能依據醫院整體規劃進行調整，難以反映出醫院復雜的運營過程，隱蔽了問題及其發生原因，不能很好地揭示出醫院總體運營情況及重大影響。

醫院成本核算相應對策

增強醫院職工成本管理意識。醫院成本核算工作是一項系統工程，它涉及醫院各部門、各科室和每個職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進行，醫院應逐步建立負責成本管理的機構組織，使各部門協調好并積極配合，配備專職人員負責成本核算及管理。采用多種形式進行宣傳教育，組織職工學習醫院成本管理相關專業知識，使全體人員意識到，實施成本核算不僅是醫院管理的需求，同樣和他們自身利益密切相關，必須高度重視。

建立健全醫院成本核算制度。醫院成本核算是財務管理工作的重心，必須采用科學的方式及手段對成本的變動進行分析，把握成本的走向，如運用統計模型采用趨勢分析法、結構分析法、以及量本利分析法將成本進行準確的預測與分析。然后在此基礎上，引進新的核算方式，如作業成本法。作業成本法對不同的醫療項目歸集不同的動因并進行成本分析，有利于醫院對基本項目成本的掌握，并以此為依據進行資源優化配置和項目的組合、定價與管理。這樣可以構成成本的全面性，更加貼近合理性與具體性。另外在成本核算過程中，還要強調數據收集、分類、歸集的相關性與科學性，以促進后期的相關分配。

建立健全成本核算監督考核機制，明確各級、各部門、各負責人所承擔的職責，并制定相應的獎罰制度，做到獎懲分明。責權利明確，給每個部門和科室領導都制定相應的責任制，加強日常的監督和管理，對成本管理不善、決策錯誤帶來的嚴重浪費，各部門配合協調不佳，以及對藥品、耗材、設施和設備管理不善而致丟失、損 壞、過期、報損等現象嚴格獎懲。同時，為了避免科室單純追求經濟效益，避免過度醫療，還要制定相應的《成效與服務滿意度調研表》，通過對患者電話回訪，復診情況,不定期抽查，定期考評來加以監督。

提高醫院成本核算信息化管理水平。成本管理要建立在完整的成本數據基礎上，由于業務量大、程序復雜，醫院無法提供具體的成本數據。因此需加快醫院信息化建設，建立健全成本管理信息系統自行或合作開發先進的適合自身核算方法的軟件系統，實現成本核算數據的自動收集、存儲、分析和信息共享，確保成本核算的高效、準確。同時該軟件系統要與成本核算相配套的成本差異分析、財務指標計算、獎金核算等成本分析、考核評價的管理功能，以方便成本控制方法的有效實施。

為了滿足日益增長的患者診療需求和臨床部門的需要，利用信息化的手段，建立符合當前后勤管理需要的“一站式”管理系統,通過“一站式”管理系統的建立來實現科學化、規范化的統一管理。只有建立一整套完善的信息系統，實現醫院基礎數據信息的共享，充分發揮電算化的效能，才能做好成本核算。

總之，醫院成本核算的管理是醫院醫療系統改革的重點方向，醫院進行合理的成本核算不能一蹴而就，不僅需要醫院全體醫護人員的共同努力，同樣需要政府行政管理、法律法規的協同支持。在實施成本核算管理過程中應注意查找存在的問題，提出解決方法，采取適合本醫院實際情況的成本核算管理措施，提高成本核算管理的信息化水平及其應用效果；進一步調動全院職工的積極性,打造節約型醫院，從而實現醫院經濟效益與社會效益的雙贏。

江蘇省中醫藥研究院）