顯微技術(shù)下頸前入路治療脊髓型頸椎病

彭德清 麻育源? 雷兵 陳書達(dá)

顯微技術(shù)下頸前入路治療脊髓型頸椎病

彭德清 麻育源? 雷兵 陳書達(dá)

目的 探討頸前入路顯微手術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效。方法 回顧性分析2014年10月至2016年8月33例采用頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（ACDF）治療脊髓型頸椎病患者的臨床資料，以日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分（17分法）及其改善率評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果 患者術(shù)后神經(jīng)功能均明顯改善。術(shù)前平均JOA評(píng)分11.0分，術(shù)后3個(gè)月平均JOA評(píng)分15.4分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后平均改善率73.3%，無脊髓損傷、術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 顯微鏡技術(shù)頸前入路減壓融合術(shù)治療脊髓型頸椎病，視野清晰，止血可靠，同時(shí)可恢復(fù)頸椎曲度和椎間隙高度，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床療效滿意。

顯微鏡 頸椎病 前路手術(shù) 脊柱融合術(shù) 頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)

Objective To evaluate the effect of microscope-guided anterior cervical discectomy with fusion（ACDF）in the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Method The clinical data of 33 patients with cervical spondylotic myelopathy treated by anterior cervical discectomy with fusion（ACDF）in our hospital from 2014 till now were analyzed retrospectively. Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and its improvement rate were used to evaluate neurologic function after operation. Results All patients were followed up for 3 months. JOA score improved signif i cantly from preoperative 11.0 to postoperative 15.4（P＜0.05）. Conclusions Anterior cervical decompression and fusion by microscope is a ref i ned，safe and effective surgical procedure for cervical spondylotic myelopathy.

Cervical spondylosis Microscopy Decompression Surgical Spinal fusion

脊髓型頸椎病（CSM）是頸椎間盤退變引起的一系列癥狀和體征，主要是由于頸椎曲度消失，髓核突出或脫出、椎體后方骨贅形成、后縱韌帶增生鈣化后壓迫脊髓導(dǎo)致。盡早進(jìn)行手術(shù)減壓是關(guān)鍵。常見手術(shù)方式有前路減壓融合和非融合手術(shù)，融合術(shù)常見頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（ACDF）、前路椎體次全切減壓融合術(shù)（ACCF）；非融合術(shù)常為前路單純?nèi)斯ぷ甸g盤置換術(shù)。其中前路融合手術(shù)ACDF能夠?qū)崿F(xiàn)直接減壓、恢復(fù)椎間隙高度及重建頸椎生理曲度，目前已成為最常用的手術(shù)方法之一［1］。在歐美國(guó)家應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療頸椎病已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。2014年10月至2016年8月作者采用顯微鏡下ACDF治療CSM患者33例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。面掃描均有明顯的脊髓或神經(jīng)根受壓，主要為突出的椎間盤或相應(yīng)的后唇增生、骨贅形成所引起的壓迫。退變共累及72個(gè)節(jié)段，其中節(jié)段C3～411例；C4～521例；C5～627例；C6～713例；其中單節(jié)段7例，雙節(jié)段14例，三節(jié)段11例，四節(jié)段1例。見圖1。

1 臨床資料

圖1 脊髓型頸椎病，頸椎間盤突出癥

1.1 一般資料 本組患者33例，男17例，女16例；年齡32～72歲，平均51.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不同程度的四肢麻木無力、雙足跖移步踩棉花感、病理反射陽(yáng)性等典型癥狀或體征持續(xù)存在或進(jìn)行性加重，影像學(xué)檢查明確診斷，保守治療＞6個(gè)月無效者。臨床表現(xiàn)：頸痛、上肢放射性疼痛和麻木、行走困難（腳跖踩棉花感）、雙手動(dòng)作遲緩等。臨床體征：相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺傳導(dǎo)障礙、肌力減弱、臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)、Hoffmann征陽(yáng)性、Babinski征陽(yáng)性等。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行頸椎正側(cè)位、過曲過伸位X線檢查和CT、MRI檢查。MRI矢狀位和橫斷

1.3 方法 患者氣管插管，全身麻醉。仰臥位，頭部中立位，肩部略墊高，頸部輕度過伸。選取病變椎間盤為中心的頸前橫切口，長(zhǎng)約4 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，從頸動(dòng)脈鞘與氣管食管鞘間的疏松組織間隙進(jìn)入，到達(dá)椎體前方。放置定位針，用C型臂X線機(jī)透視定位病變椎間隙。分離頸長(zhǎng)肌，切除前縱韌帶，放置自動(dòng)牽開器，暴露手術(shù)節(jié)段椎間盤，置入椎體撐開器充分暴露椎間隙。在顯微鏡下，切開纖維環(huán)，髓核鉗清除椎間盤組織，刮匙刮除殘余髓核、相鄰椎體終板軟骨板，電鉆磨除椎體前后緣增生骨贅，用神經(jīng)鉤將后縱韌帶的側(cè)緣輕柔提起后逐步切除（見圖2）。根據(jù)CT/MRI確定脊髓受壓迫的位置，確切清除脫出髓核、增生骨贅和后縱韌帶是前方徹底減壓的關(guān)鍵。根據(jù)椎間隙的高度選擇合適的椎間融合器（Cage內(nèi)放置人工骨），植入椎間隙，安放頸椎前路固定鈦板，再次C型臂X線機(jī)透視，位置滿意后，鎖定固定螺釘。縫合切口。術(shù)中注意保護(hù)食管、硬脊膜、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。

圖2 患者術(shù)中情況

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予吸氧、止血、抗炎等處理，48h內(nèi)拔除引流片。術(shù)后第2天起床活動(dòng)。頸托護(hù)頸9周。定期X線/MRI復(fù)查。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 （1）影像學(xué)評(píng)價(jià)：比較術(shù)前術(shù)后X線片、CT、MRI，觀察頸椎曲度、椎間隙高度、脊髓減壓情況。（2）神經(jīng)功能評(píng)定：神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用日本矯形外科協(xié)會(huì)脊髓功能評(píng)定法（JOA），比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分、以及改善率。JOA評(píng)分改善率=（術(shù)后得分-術(shù)前得分）/（17分-術(shù)前得分）×100%。（3）并發(fā)癥觀察：包括神經(jīng)功能的損害、大出血、感染、腦脊液漏，鄰近節(jié)段椎間盤退變、Cage移位等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月X線片示固定效果良好，Cage位置安放恰當(dāng)，內(nèi)固定鈦板位置準(zhǔn)確，術(shù)后1周復(fù)查MRI證實(shí)減壓效果滿意。患者術(shù)后脊髓功能均明顯改善，JOA評(píng)分：術(shù)前平均11.0分，術(shù)后3個(gè)月平均15.4分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后平均改善率73.3%。1例患者術(shù)中硬脊膜破裂，通過術(shù)中顯微鏡下硬膜修補(bǔ)，術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生。本組無死亡、截癱患者，無食管、氣管瘺，無神經(jīng)根或脊髓損傷，無植入物松脫、移位，無切口感染、頸前血腫等并發(fā)癥。

3 討論

脊髓型頸椎病治療基本原則為脊髓的徹底減壓、恢復(fù)頸椎生理曲度、椎間高度及病變節(jié)段的穩(wěn)定性。自20世紀(jì)50年代Smith Robinson及Cloward等報(bào)道頸前入路手術(shù)以來，由于該術(shù)式可直接切除壓迫脊髓、神經(jīng)根的髓核、骨贅和后縱韌帶，已逐漸發(fā)展成為治療頸椎病的首選手術(shù)入路［3］，常見手術(shù)方式有ACDF、ACCF和單純?nèi)斯ぷ甸g盤置換術(shù)。以單節(jié)段和相鄰雙節(jié)段頸椎椎間盤突出為主的患者近年來有學(xué)者推薦行人工椎間盤置換術(shù)［4］。其中ACDF不僅能夠?qū)崿F(xiàn)直接減壓，還可提供頸脊柱承重生物力學(xué)的穩(wěn)定性，維持椎體間高度，保持頸椎前凸弧度，防止可能出現(xiàn)的脊椎后凸，提高融合率，故目前仍然是臨床上最常用的手術(shù)方法之一［5-6］。近年來大量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析研究表明，ACDF與傳統(tǒng)的ACCF比較，ACDF能恢復(fù)頸椎的生理曲度，保留椎體完整性，并發(fā)癥更低以及手術(shù)創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復(fù)更快［7］。

在歐美、日本甚至是臺(tái)灣，＞2/3的頸椎病手術(shù)由神經(jīng)外科醫(yī)師完成，顯微鏡下減壓手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［8］。徹底、有效的減壓是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)裸眼手術(shù)或頭燈放大鏡下操作，由于頸椎間隙內(nèi)操作空間狹小、視野光照不足，手術(shù)視野模糊，術(shù)者與助手不能同視野操作，易相互干擾，易誤傷脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、硬脊膜等，此外椎旁靜脈叢的止血困難，易形成術(shù)后出血，嚴(yán)重者造成頸髓壓迫導(dǎo)致嚴(yán)重后果和并發(fā)癥。且由于擔(dān)心損傷神經(jīng)、脊髓和出血難以控制，術(shù)者對(duì)脊髓減壓不充分，如增厚鈣化的后縱韌帶不能切除，椎體后方的游離髓核不能徹底清除，術(shù)后神經(jīng)功能改善不明顯，影響手術(shù)效果。手術(shù)顯微鏡可以為深部狹小術(shù)野提供良好照明和放大效應(yīng)，精細(xì)的顯微操作技術(shù)可以徹底地清除對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫并且盡量避免導(dǎo)致脊髓神經(jīng)新的損傷，顯微鏡下應(yīng)用雙極電凝精確的止血解決了靜脈叢止血困難的問題。因此顯微技術(shù)在頸前入路頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用越來越受脊柱神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道前路顯微減壓手術(shù)治療CSM術(shù)后脊髓功能改善優(yōu)良率96.5%，較傳統(tǒng)手術(shù)效果明顯提高［9］。本組患者均在顯微鏡下完成減壓操作，均獲得滿意的減壓效果，完成進(jìn)入椎體后方的游離髓核的徹底清除，切除增生肥厚的后縱韌帶。Cage內(nèi)放置自體骨屑是良好的椎間融合材料，終板去皮質(zhì)化也利于融合。

顯微鏡下的精細(xì)操作，使手術(shù)安全性得到有效保障。本組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。僅1例患者術(shù)中使用髓核鉗清除殘余的后縱韌帶時(shí)，由于后縱韌帶與硬脊膜存在粘連，導(dǎo)致硬膜破裂，通過術(shù)中顯微鏡下硬膜修補(bǔ)，術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生。術(shù)前磁共振能較好地體現(xiàn)脊髓受壓情況，但顯示骨贅、鈣化能力不如CT，單憑磁共振易將骨化病灶誤判為新鮮椎間盤突出。因此術(shù)前完整的影像學(xué)檢查尤為重要。

應(yīng)用顯微手術(shù)技術(shù)，通過頸前入路行椎間盤切除減壓融合治療脊髓型頸椎病，視野清晰，止血可靠，同時(shí)可恢復(fù)頸椎曲度和椎間隙高度，手術(shù)創(chuàng)傷更小，臨床療效滿意。目前國(guó)內(nèi)顯微外科技術(shù)在頸椎手術(shù)中的應(yīng)用仍屬少數(shù)，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，頸椎顯微外科技術(shù)得到推廣，被更多脊柱脊髓外科醫(yī)師所接受。

［1］ Song K J,Choi B Y. Current concepts of anterior cervical discectomy and fusion： a review of literature. Asian Spine J,2014,8(4)： 531-539.

［2］ Grob D,Luca A. Surgery for cervical stenosis： anterior cervical decompression,corpectomy,and fusion. Eur Spine J,2010, 19(10)：1801-1802.

［3］ Chen Z,Liu B,Dong J,et al. A Comparison of the Anterior Approach and the Posterior Approach in Treating Multilevel Cervical Myelopathy： A Meta-Analysis. Clin Spine Surg,2017,30(2)：65-76.

［4］ 喬廣宇,張遠(yuǎn)征,潘隆盛,等. Bryan人工椎間盤置換術(shù)治療脊髓型頸椎病. 臨床神經(jīng)外科雜志,2010(03)：123-126.

［5］ Liu JM,Peng HW,Liu ZL,et al. Hybrid Decompression Technique Versus Anterior Cervical Corpectomy and Fusion for Treating Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy： Which One Is Better?. World Neurosurg,2015,84(6)：2022-2029.

［6］ Han YC,Liu ZQ,Wang S J,et al. Is anterior cervical discectomy and fusion superior to corpectomy and fusion for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy? A systemic review and meta-analysis. PLoS One,2014,9(1)：e87191.

［7］ Xiao S W,Jiang H,Yang L J,et al. Anterior cervical discectomy versus corpectomy for multilevel cervical spondylotic myelopathy：a meta-analysis. Eur Spine J,2015,24(1)：31-39.

［8］ Maroon J C. Current concepts in minimally invasive discectomy.Neurosurgery,2002,51(5 Suppl)：S137-S145.

［9］ 王貴懷,初均盛,樸明學(xué),等.脊髓型頸椎病的前路顯微外科治療策略. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2010,15(3)：118-121.

310014 浙江省人民醫(yī)院

*通信作者