Calot三角的應用解剖學及變異對腹腔鏡膽囊切除術的臨床意義

戴驍意 畢曉晨?

·基礎研究·

Calot三角的應用解剖學及變異對腹腔鏡膽囊切除術的臨床意義

戴驍意 畢曉晨?

目的 探討Calot三角區膽囊動脈、膽囊管及相關結構的解剖關系和變異，進一步充實臨床上Calot三角的應用解剖學數據，為減少LC的并發癥提供更多的參考依據。方法 解剖48具經福爾馬林處理的成年尸體標本的Calot三角區，觀察膽道及血管的走行分布及與周圍組織的解剖關系，測量相關結構的外徑和長度。結果 膽囊動脈粗細不一，支數不定，發現單支型和雙支型，起源與走行也比較復雜；膽囊管與肝總管匯合的方式比較復雜，變異較多，有平行型、騎乘型、螺旋型、極短或缺如，且外徑和長度差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 膽囊動脈和膽囊管的變異較多，術者要熟悉Calot三角的正常應用解剖和常見的變異情況，并充分認識腹腔鏡的局限性，才能減少并發癥的產生。

Calot三角 解剖 腹腔鏡膽囊切除術

Objective To investigate the anatomical relationship and variation of arteriae cystica，cystic ducts and their relative structures in the Calot's triangle sector，and to further supply the applied anatomical statistics in order to provide more reference basis for reducing complications.Methods 48 formalin-f i xed adult cadavers were dissected. The distribution of cystic ducts and blood vessels as well as their relationships with their adjacent structures was observed and their diameters and lengths were measured. Results Arteriae cystica had different diameters and branches，including single type and double type，as well as complex origins and distributions the methods of conf l uence of cystic ducts and hepatic ducts were complex variant，and there were significant differences in their diameters and lengths（P＜0.01）. Conclusion Arteriae cystica and cystic ducts variation is more. Being familiar with normal applied anatomy statistics of the Calot's triangle and usual variations and fully understand the limitations of laparoscope may reduce the occurrence of complications.

Calot's triangle Anatomy Laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）與傳統開腹手術相比，具有手術創傷小、術后恢復快、住院時間短等優點，被譽為治療膽囊良性疾病的“金標準”［1］。但LC的某些并發癥并不比傳統開腹手術低［2-3］，如肝外膽道損傷、膽囊動脈出血等，這與LC手術視野的局限性及Calot三角區各結構解剖關系復雜、變異較多密切相關［3-4］。2015年9月至2017年4月作者對48例成年尸體標本的Calot三角區進行解剖學觀測，以期進一步充實Calot三角的應用解剖學數據，為減少LC的并發癥提供參考依據。

1 材料與方法

選取48具經福爾馬林處理的成年尸體標本，其中男41具，女7具。采用常規解剖學方法暴露Calot三角區，分別觀察膽囊動脈、肝固有動脈右支、膽囊管、肝總管的起源、走行及相互位置關系，并對存在的變異情況進行記錄和繪圖，用游標卡尺測量膽囊動脈、肝固有動脈右支的外徑，測量肝總管、膽囊管的長度與外徑，將所得數據作統計學處理，數據均用（x±s）表示。

2 結果

2.1 膽囊動脈 （1）分支：膽囊動脈的支數不定，48例標本中有單支型膽囊動脈37例（77.08%），雙支型11例（22.92%）。（2）起源與走行：膽囊動脈起于Calot三角內34例（70.83%），起于Calot三角外12例（25.00%），雙支型膽囊動脈一支起自Calot三角內，另一支起自Calot三角外2例（4.17%）。38例（79.17%）膽囊動脈起源于肝固有動脈右支，其中起源于Calot三角內32例（66.67%），起源于Calot三角外6例（12.50%），最后分布于膽囊。5例（10.41%）起源于肝固有動脈主干，2例（4.17%）經肝總管后方發自Calot三角內，3例（6.24%）起源于Calot三角外，其中2例（4.17%）在肝總管前面斜向右后方跨過肝總管進入Calot三角再分布于膽囊，見圖1。1例（2.08%）垂直于肝固有動脈發出后橫跨膽總管，與其平行向上走行分為2支后進入膽囊，見圖2。2例（4.17%）起源于肝固有動脈左支，均為單支型，且均斜向右前方呈銳角發出，經肝總管后方進入Calot三角，見圖3。2例（4.17%）起源于肝總動脈，其中1例（2.08%）于距胃十二指腸動脈起點正后方左側2.10mm處發出，斜向右后方蜿蜒上行，于肝總管后方進入Calot三角，分成2支進入膽囊，見圖4。還有1例（2.08%）起于距胃十二指腸動脈起點上方右側1.24mm處，向右后方伴膽總管上行并跨過肝總管前方進入Calot三角，呈單支型分布于膽囊，見圖5。1例（2.08%）起源于胃十二指腸動脈，從距胃十二指腸動脈起點3.16mm處成直角發出，向右后上方跨過膽總管前方繼續上行，接著跨過膽囊管前方分2支進入膽囊，見圖6。實驗中分別測量48例標本膽囊動脈和肝固有動脈右支的外徑，其均值比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

圖1 ～6 Calot三角區解剖圖

表 1 膽囊動脈與肝固有動脈右支的比較

2.2 膽囊管 膽囊管與肝總管匯合的方式：（1）正常型：膽囊管成一銳角與肝總管匯合為35例（72.92%），其中發現副肝管5例（10.42%）。（2）平行型：膽囊管與肝總管平行下降一段距離而于低位匯合7例（14.58%）。（3）騎乘型：膽囊管直接與肝總管前壁或后壁匯合2例（4.17%）。（4）螺旋型：膽囊管彎曲繞過肝總管再匯入其左側壁1例（2.08%）。（5）膽囊管極短或缺如3例（6.25%），見圖7。測量48例膽囊管、肝總管長度與外徑，兩者對應數據比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表 2。

圖7 膽囊管與肝總管的匯合方式

表2 肝外膽道觀測數據的比較（x±s）

3 討論

自上世紀90年代以來，腹腔鏡膽囊切除術逐漸普及，但醫源性的并發癥發生率并未下降，膽囊動脈和肝外膽道的解剖變異是主要原因之一，故熟悉Calot三角的正常解剖位置和其變異情況就顯得十分重要。

膽囊動脈一般在Calot三角內以單支型起源于肝固有動脈右支，繼而分為深淺2支分布于膽囊體和膽囊頸。術中未注意到膽囊動脈起源、支數和走行的變異而致其出血是LC并發腹內出血和中轉開腹的主要原因之一［5］。余同輝等［6］報道 146例LC術中發生膽囊動脈出血，其中因膽囊動脈變異而引起48例（32.9%）。趙曉剛［7］等觀察123例患者膽囊動脈的起源，其中92例（74.8%）起源于肝固有動脈右支，18例起源于肝總或肝左動脈（14.6%），4例（3.3%）起源于胃十二指腸動脈，與本資料數據相似。胡明鳳等［8］對45例標本進行解剖觀測結果顯示，走行在Calot三角內的35例膽囊動脈中，單支型31例（88.57%），雙支型4例（11.43%），均未發現三支型膽囊動脈，但其雙支型膽囊動脈的發現率更低。

由此可見，膽囊動脈的變異較多，加上行LC的患者一般均伴有局部解剖異常，手術時更難確認膽囊動脈，從而更易損傷膽囊動脈，造成出血。故在LC處理膽囊動脈時，應先仔細檢查是否有多支膽囊動脈及膽囊動脈的走行變異。若為單支型，應離斷并電凝其主干，以免遺漏深淺兩支的任何一支而致出血；若為多支型膽囊動脈，在結扎完一支膽囊動脈后，要仔細查找剩余的分支，逐一進行離斷并電凝，尤其是在已發現的膽囊動脈較細時，常提示有其他分支的存在。此外，肝固有動脈右支的外徑并不一定大于膽囊動脈，故在結扎膽囊動脈時不能僅憑其外徑大小，認為外徑較小的一定是膽囊動脈，必須仔細確認其確實供應膽囊后，方可予以處理。

肝外膽管損傷是LC術中的嚴重并發癥之一，而膽囊管解剖變異是造成肝外膽管損傷的主要原因。龔解其［9］等報道的34例膽囊管解剖變異患者中有9例發生并發癥，其認為出現膽管損傷的患者共同特點之一為膽囊管、膽總管、肝右管三者的關系發生改變造成膽管誤辨。屈士斌［10］等研究觀察測得膽囊管外徑（4.85±0.48）mm，長度（16.27±3.74）mm，肝總管外徑（6.59±1.2）mm，長度（19.09±3.62）mm，各項數據均略大于本資料數據；其研究結果還顯示，膽囊管與肝總管呈正常型匯合成膽總管19例（63.3%），平行型11例（36.7%），但未發現螺旋型，本資料匯合類型較其更多，與楊光［11］等研究結果相仿。

可見，膽囊管變異情況較多，尤其是在伴有膽囊慢性炎癥、結石嵌頓等病理情況時更加難處理。LC中避免肝外膽管損傷的關鍵之一是準確辨認膽囊管及其周圍結構的位置關系，術者可沿著Hartmann袋的中部側面切開其腹膜折返，然后將膽囊管向上向前牽引，以此確認膽囊管。此外，可通過膽道造影證實膽囊管、肝總管和膽總管三者的位置關系和有無膽總管結石，無膽總管結石者鈦夾夾閉膽囊管遠近端后予以離斷。若發現副肝管，則應予以結扎以防術后出現漏膽等并發癥。作者認為，在處理復雜的膽囊管時，術者應高度重視肝外膽道的變異情況，仔細分離Calot三角區的結構，并及時合理應用膽道造影等技術，以避免LC并發癥的發生。

綜上，預防LC并發癥的關鍵，首先要求外科醫生熟悉Calot三角的正常應用解剖學資料和常見的變異情況，尤其是膽囊動脈和膽囊管這兩個并發癥的“高產部位”，其次，術者應充分認識到腹腔鏡的局限性，因LC中不能捫及相應的組織結構，加大辨認的難度，尤其是合并病理改變時，故當不能安全完成LC時應及時中轉開腹，以免引起并發癥。

［1］ 陸昌友,黃君,樊建新,等.熟悉膽囊管解剖特點預防腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的臨床價值.腹腔鏡外科雜志,2012,(4)：288-290.

［2］ 夏永紅.腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術后并發癥發生率的比較. 中國普通外科雜志,2012,(8)：1010-1012.

［3］ 陳智勇,陳文有,楊愛國. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的相關影響因素分析. 中國普通外科雜志,2016,(2)：214-218.

［4］ 金鑫,馮利,趙國海,等. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生率及其影響因素. 中國普通外科雜志,2013,(08)：1053-1056.

［5］ 羅東,劉國棟,唐能,等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床分析：附39例報告. 中國普通外科雜志,2017,(2)：157-165.

［6］ 余同輝,黃峻松,黃奕江,等. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的預防及處理. 中國微創外科雜志,2012,(12)：1082-1084.

［7］ 趙曉剛,王德貴. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈的解剖觀察. 臨床醫學研究與實踐,2016,(14)：89.

［8］ 胡明鳳,林莉,莫庭庭,等.膽囊動脈的解剖及分型的臨床意義.中國臨床解剖學雜志,2014,(1)：16-21.

［9］ 龔解其,嚴斌,陳偉新,等. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管解剖變異的診斷及處理. 中國臨床醫學,2014,(3)：332-333.

［10］ 屈士斌,孟鑌,陶偉,等. 肝外膽道的臨床應用解剖學觀測. 局解手術學雜志,2012,(6)：599-600,603.

［11］ 楊光,金東洙,張默函.膽囊三角的應用解剖學在腹腔鏡膽囊切除術中的應用. 延邊大學醫學學報,2008,(2)：101-104.

浙江中醫藥大學學生科研基金資助項目

310053 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院

*通信作者