關節鏡引導下微創內固定治療膝關節內骨折的療效觀察

王偉明

關節鏡引導下微創內固定治療膝關節內骨折的療效觀察

王偉明

目的 分析關節鏡下微創內固定治療膝關節內骨折的臨床療效及優勢。方法 收集2011年4月至2014年8月新鮮閉合性膝關節內骨折患者76例，行關節鏡微創內固定術患者38例為觀察組，行切開復位內固定術患者38例為對照組。比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨性愈合時間、術前及術后1個月的HSS評分和ROM評分，術前及取除內固定術后的Lysholm膝關節評分及并發癥等情況。結果 觀察組患者手術時間、術中出血量及骨性愈合時間顯著短于或少于對照組（P＜0.05），術后1個月HSS評分和Lysholm評分顯著高于對照組（P＜0.05），ROM評分差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者HSS評分、ROM評分和Lysholm評分優良率比較，差異有統計學意義（χ2=8.230，10.565，9.390；P=0.041，0.014，0.025）；觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 關節鏡引導下微創內固定治療膝關節內骨折具有創傷小，恢復快，并發癥少，患者生活功能恢復好等優點，具有較高的臨床應用價值。

關節鏡 微創 內固定 膝關節內骨折

Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of minimally invasive internal fixation assisted by arthroscopy on intra-articular fracture of knee joint. Methods Clinical data of 76 cases of fresh closed intra-articular fracture of knee joint from April，2011 to August，2014 in our hospital were collected for retrospective analysis. Patients

arthroscopy were set as observation group and patients received open surgery were control group. The data of surgery duration，amount of bleeding in surgery，length of stay，bone healing time，HSS and ROM scores at 1 month before and after surgery，Lysholm knee score before surgery and after surgery of internal fi xator removal and complications，were recorded in detail and used for comparative analysis. Results The surgery duration，amount of bleeding in surgery and bone healing time of observation group were signif i cantly lower than those of control group （P＜0.05）. HSS score at 1 month after surgery and Lysholm score of observation group were signif i cantly higher than those of control group （P＜0.05）. No signif i cant difference in ROM score （P＞0.05） but signif i cant differences in good rates of HSS，ROM and Lysholm scores（P＜0.05） were observed between these two groups （χ2=8.230，10.565，9.390；P=0.041，0.014，0.025，respectively）. The rate of complications after surgery of observation group was signif i cantly lower than that of control group with statistical signif i cance （P＜0.05）. Conclusions Minimally invasive internal fi xation assisted by arthroscopy is suitable for treating intra-articular fracture of knee joint，with the advantages of little trauma，quick healing，less complications and good recovery for quality of life. It has great value in clinical application.

Arthroscopy Minimally invasive Internal fi xation Intra-articular fracture

膝關節是人體重要的負重關節，關節內骨折通常會伴隨復雜的交叉韌帶及半月板損傷，若治療不當可能會給患者造成嚴重的膝關節功能障礙，如創傷性關節炎或長期疼痛等，影響患者術后正常生活［1］。傳統切開復位內固定術需要將較大面積軟組織剝離才能顯露骨折處，存在手術切口長、創傷大和手術顯露困難等缺點，術后易出現粘連或炎癥等并發癥［2］。作者應用關節鏡引導微創內固定治療膝關節內骨折，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2014年8月新鮮閉合性膝關節內骨折患者76例，男45例，女31例；年齡22～65歲，平均（41.5±6.72）歲。納入標準：（1）18歲≤年齡≤65歲。（2）入院后依據臨床表現及輔助檢查，明確診斷為膝關節內損傷。（3）無手術禁忌證。（4）排除合并其他嚴重精神或免疫疾病，或伴有心肺肝腎功能障礙。其中行關節鏡微創內固定術患者38例為觀察組，行切開復位內固定術患者38例為對照組。所有患者初次手術治療均在傷后4～10d，平均（6.50±1.18）d。致傷原因：車禍外傷43例，墜落傷24例，摔傷7例，其他2例。AO分型：脛骨平臺骨折29例，B型21例、C 型8例；髕骨骨折23例，B 型5例、C 型18例，股骨髁骨折均為單髁骨折且均為B型骨折15例，其中內髁12例，外髁3例；脛骨髁間嵴撕脫骨折9例，其中前交叉韌帶脛骨止點7例，后交叉韌帶脛骨止點2例。76例患者中56例合并關節軟骨損傷，17例合并半月板損傷。本項目經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情且自愿。兩組患者性別、年齡、致傷原因及骨折分型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者傷后常規攝患膝正側位X線片、MRI檢查和三維重建，明確骨折的位置、大小及移位方向或塌陷程度，半月板、交叉韌帶及側副韌帶等軟組織損傷情況，術前仔細詢問損傷過程并進行Lysholm膝關節初步功能評分?；颊呔⊙雠P位，持續硬膜外麻醉，患肢驅血后常規大腿根部充氣止血帶止血，維持壓力在55～70 KPa。觀察組采用關節鏡微創內固定術，常規做膝關節前內、外側標準切口，關節鏡外側入路沖洗凈積血后并按順序對各關節腔室進行鏡檢，刨削器和探鉤從內側進入，探明骨折情況后關節鏡監視下行復位和平整操作。其中脛骨平臺B型骨折、髕骨骨折及股骨踝B型骨折患者均給予克氏針臨時復位固定，C型臂X線機下確認骨折恢復良好后垂直骨折線鉆孔，并給予拉力螺釘內固定［3］；脛骨平臺C型骨折，不需要切開關節囊，而是給予關節外骨折復位固定，在關節鏡檢查骨折壓縮面平整且骨折復位良好后，置入鋼板螺釘進行內固定，術畢檢查膝關節屈伸無異響；脛骨髁間嵴撕脫骨折者，予以行I期修復。術中若見關節軟骨損傷予以簡單修整，如關節軟骨損傷深達基底則對其邊緣進行打磨修整；合并半月板損傷根據“白區部分切除修整，紅區或紅白區縫合或不處理”的原則進行半月板縫合、修整及次全切除處理［4］。對照組采取切開復位內固定治療，硬膜外麻醉后，在髕側做一長切口，鈍性分離周圍組織，觀察膝關節骨損傷情況，在復位后采用克氏針進行固定，若固定效果不滿意，于骨塊上鉆孔，再采用螺釘進行固定，其余方法同觀察組。

1.3 術后處理 術后所有患者常規留置關節腔引流裝置并于24～48h內拔除，行統一消腫、止血、抗炎等對癥處理，患肢抬高，術后1周內石膏外固定，1周后更換為支具外固定。術后1d即鼓勵患者進行股四頭肌功能恢復鍛煉，并盡可能早地行患肢踝關節背伸、跖屈鍛煉和直腿抬高鍛煉，防止股四頭肌萎縮，同時利于患肢消腫，也可有效避免下肢深靜脈血栓的形成。術后2～3d即可在CPM輔助下從小幅度開始行無痛患膝被動屈伸功能鍛煉；術后3～5d后在可調式膝關節支具保護下扶拐下床，患膝無負重適當行走；術后2周后開始佩戴支具保護下行無負重康復鍛煉，術后4周膝關節屈曲活動度須＞90°，術后4～6周可在支具保護下行扶拐負重行走。術后門診復查、隨訪15～36個月，平均（24.84±9.65）個月，取內固定手術前攝膝關節正側位X線片，明確骨折愈合后則可擇期手術取除內固定，手術均在小切口下進行。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組患者術中出血量和手術時間，術后住院時間和骨性愈合時間，其中骨性愈合的判斷標準為X線顯示患膝關節面平整，關節間隙無狹窄，測量雙下肢力線正常［5］；骨折手術前及術后1個月HSS評分和ROM評分，其中HSS評分［6］具體包括休息及行走時的疼痛感受、活動范圍、功能恢復、肌力、膝關節內翻及是否有畸形等情況，優：＞85分；良：70～85 分；中：60～69 分；差：≤ 60 分。ROM 評分［7］優：膝關節能主動伸直或可以過伸，屈曲131°～140°；良：能主動伸直膝關節，屈曲121°～130°；可：主動伸膝較正常差10°～20°左右，被動伸膝可接近正常，屈曲91°～120°；差：膝關節活動范圍＜90°。術前及取除內固定術后的Lysholm膝關節評分［8］，具體包含關節穩定度、爬樓梯、跛行等，優：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：＜59分。優良率（%）=（優+良）例數/總例數×100%。記錄患者隨訪期內有無關節粘連、創傷性關節炎、醫源性神經損傷、靜脈血栓或切口感染等并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中參數比較 見表1。

表1 兩組術中參數比較（x±s）

2.2 兩組患者住院及骨性愈合時間比較 見表2。

表2 兩組患者住院及骨性愈合時間比較（x±s）

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者HSS評分優良率76.32%，ROM評分優良率86.84%，Lysholm評分優良率84.21%；對照組HSS評分優良率57.89%，ROM評分優良率73.68%，Lysholm評分優良率68.42%；兩組比較差異有統計學意義（χ2=8.230，10.565，9.390 ；P=0.041，0.014，0.025）。見表 3。

表3 兩組患者臨床療效比較（x±s）

2.4 兩組患者術后并發癥比較 見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較［n（%）］

3 討論

目前微創技術是骨科領域治療和應用的熱門技術，尤其是隨著患者對膝關節功能恢復及生活質量要求的不斷提高，該項技術在膝關節內創傷治療的應用也在逐漸普及和成熟。傳統切開復位內固定治療雖然能夠達到較好的骨折復位要求，但對膝關節的骨骼肌軟組織損傷較大，膝關節內的生物學環境遭到破壞，易導致局部血液循環不良，術后恢復緩慢和功能恢復不佳等問題。關節鏡引導微創內固定治療膝關節內骨折，可以在損傷較小的情況下經皮小切口在骨膜外插入接骨板并用螺釘固定，實現間接復位，在保證骨折復位固定穩定的情況下，為骨折愈合提供良好的血液循環條件，符合近年來AO組織成員提出的重點保護骨生長發育環境的生物學內固定理念［9］。本資料表明微創內固定可有效減少手術創傷和術中出血量，縮短術后恢復時間，也有研究指出，患者骨性愈合時間縮短與微創內固定術降低患者成骨因子與骨質的丟失，加快骨痂的生長等有關［10］。

因膝關節是人體最復雜的關節，承擔腿部活動，下肢穩定和負重等多種功能，因此在進行功能恢復評定的過程中選取不同時間的三個評分標準，即HSS評分、ROM評分和Lysholm評分，這三種評分標準側重的重點各不相同，其中HSS評分側重于對患者近期療效的評定，ROM評分側重于患者關節活動度的評定，而Lysholm評分則側重于患者日常膝關節功能感知的評定，三種評分的綜合對比更有利于對患者術后功能恢復情況的掌握［11］。兩組患者術前各項評分均無顯著差異，觀察組術后1個月的HSS評分和Lysholm評分顯著高于對照組（P＜0.05），表明患者短期的功能恢復和日常膝關節感知及運動功能的恢復均較切開復位組更好，而ROM評分無顯著差異，表明兩種手術方法均具有較好的關節解剖復位效果。從評分整體優良率而言，觀察組優于對照組。表明關節鏡引導微創內固定可有效清除關節腔內瘀血，不切開關節囊，不剝離骨膜，促進患者術后早期功能鍛煉，降低骨折不愈合、粘連及瘢痕等影響，有利于膝關節功能恢復［12］。觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，尤其是關節粘連和關節疼痛的發生率顯著減少。

膝關節內損傷通常會伴隨嚴重的交叉韌帶、半月板或軟骨損傷，在采用關節鏡微創內固定治療時，術前應充分評估患者骨折復位的可能性，進行完善的影像學檢查，避免因損傷判斷不充分導致反復撬撥或盲目進針等骨折血運損傷?？傊?，關節鏡引導微創內固定術治療膝關節內骨折可減小對患者手術創傷、促進骨折愈合，幫助膝關節功能恢復等優點，值得臨床推廣應用。

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312000 中國醫科大學紹興醫院