關節鏡與傳統開放手術在清理膝關節痛風石中的療效比較

姜吉宏 李政 吳磊 張軍? 徐榮明

關節鏡與傳統開放手術在清理膝關節痛風石中的療效比較

姜吉宏 李政 吳磊 張軍? 徐榮明

目的 比較關節鏡與傳統開放手術清理膝關節痛風石的臨床效果。方法 回顧性分析2010年8月至2015年9月膝關節痛風石患者43例，根據手術方式分為關節鏡組（25例）和傳統手術組（18例），隨訪6～18個月，比較兩組Lysholm 評分、住院時間、切口感染及末次隨訪復發率。結果 兩組Lysholm評分術前差異無統計學意義（P＞0.05），術后2周及末次隨訪關節鏡組Lysholm評分高于傳統手術組（P＜0.05）；住院時間關節鏡組明顯短于傳統手術組（P＜0.01）；傳統手術組發生切口感染2例，經清創后愈合，關節鏡組無術后感染；末次隨訪兩組患者均未見復發。結論 關節鏡下清理膝關節痛風石手術創傷小，住院時間短，術后膝關節功能恢復優于傳統開放手術。

關節鏡 傳統手術 膝關節 痛風石

Objective To compare the clinical effect between arthroscopic surgery and conventional surgery in the treatment of knee tophi.Methods A retrospective analysis was conducted，clinical data was collected from August 2010 to September 2015，a totally 43 patients with knee tophi were selected and divided into arthroscopic surgery group and conventional surgery group according to different surgical approaches. The Lysholm score，length of hospital stay，wound infection and recurrence rate were compared. Results 25 cases of arthroscopic surgery group，18 cases of conventional surgery group were enrolled in this study；no signif i cant difference was found between groups of Lysholm score before surgery（P＞0.05），nevertheless，Lysholm score of arthroscopic surgery group was higher than conventional surgery group at two week and last follow-up after surgery（P＜0.05）. Hospital stay was shorter in arthroscopic surgery group（P＜0.01）；two cases in conventional surgery group got wound infection and healing after debridement，no postoperative infection was found in arthroscopic surgery group；patients in both groups showed no recurrence at last follow-up. Conclusion Clean up the knee tophi under arthroscopy which has advantages of minimal trauma and shorter hospitalization time，is superior to the conventional surgery in the recovery of knee joint function.

Arthroscopy Conventional surgery Knee Tophi

痛風性關節炎是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起的尿酸在關節囊、滑膜囊、軟骨、骨質沉積而引起的組織損傷和炎癥反應所導致的臨床癥候群［1］。近年來痛風性關節炎的發病率呈明顯上升趨勢［2-3］。傳統手術切開取石，不僅創傷大，且切口易感染，并發癥較多，隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下清理膝關節痛風石已在臨床中應用［4］。本文比較關節鏡與傳統開放手術清理膝關節痛風石的臨床效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月至2015 年9月本院膝關節痛風性關節炎伴痛風石形成患者43例。男37例，女6例；年齡31～79 歲，平均年齡55.5歲。右膝23例、左膝20例。發病誘因：日常喜飲啤酒、食海鮮30例，過度勞累 4 例，無明確病因9例。病程多數＞5年。所有患者臨床特征為發作時膝關節出現腫痛，間歇期膝關節伸曲角度受限。其中髕上囊可觸及痛風石21例。根據手術方式，將患者分為關節鏡組和傳統手術組。兩組患者年齡、性別、發病部位等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 （1）傳統手術組：患者在蛛網膜下腔麻醉下，在膝前側，觸及包塊處，作切口，依次切開皮膚及皮下組織，將痛風結石徹底清除，用5%碳酸氫鈉注射液及生理鹽水反復沖洗關節腔及傷口，沖洗至清澈后，放置沖洗引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。術后常規置管沖洗3d。（2）關節鏡組：患者在蛛網膜下腔麻醉下，常規取膝關節鏡前外側及前內側入路，一側置入鏡頭，另外一側入路作為操作口。如術中在髕上囊部位清理困難者可聯合外上入路。常規探查整個膝關節，手術中用髓核鉗及刨削器清理患者關節內部尿酸鹽結晶及痛風石，之后用碳酸氫鈉溶液及大量生理鹽水進行關節腔清洗。手術完成后以彈力繃帶包扎手術部位。兩組患者術前常規應用抗生素一次預防感染，術后予以飲食控制及秋水仙堿、依托考昔等抗炎止痛治療，術后門診定期隨訪復查尿酸，若尿酸高，予以口服降尿酸藥處理。

1.3 療效評價指標 比較兩組患者住院時間、切口感染情況及末次隨訪復發率。膝關節功能評價采用Lysholm 評分，該評分包括膝關節疼痛、不穩定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物項目評分，滿分100分，由高年資住院醫師隨訪統計。比較兩組患者術前、術后2周及末次隨訪Lysholm評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示。組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗，計數資料用Fisher 確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪時間6～18個月。關節鏡組患者術后關節疼痛消失，腫脹于術后1～3d基本消退，病史短者關節功能術后1～3d恢復。術前病程長，術后膝關節活動角度未達標者，經CPM機功能鍛煉后，關節功能于術后2～3周恢復。平均住院時間6.2d。未發生手術相關并發癥。傳統手術組患者術后疼痛持續3～5d，患者對沖洗置管反感，術后關節功能恢復平均約4周。平均住院時間15.4d，較關節鏡組明顯延長。傳統開放手術組有2例術后發生切口竇道形成，遷延不愈，再次清創后切口愈合。兩組患者末次隨訪均未有病情復發。見表1。

表1 兩組患者療效比較（x±s）

3 討論

在我國沿海地區，隨著居民生活水平的提高，及以海鮮為主的飲食習慣，致嘌呤攝入量多現象較為普遍。體內嘌呤代謝紊亂和（或）血尿酸排泄障礙導致高尿酸血癥，尿酸鹽結晶沉積引起急性關節炎發作、痛風石形成，長期反復發作的痛風可引起關節畸形并導致嚴重的關節功能障礙［5］。痛風性膝關節炎臨床并不多見，其實質為尿酸鹽結晶沉積于膝關節內而誘發的炎癥反應。發作時患處疼痛劇烈，表現為紅腫熱痛，無法行走，痛風石形成后可影響關節功能，晚期可致肢體殘疾［6］。

傳統手術法為切開取石并予5%碳酸氫鈉溶液持續沖洗，合并感染時聯合負壓封閉引流（VSD）等綜合治療方法，有一定的治療效果，但該方法治療痛風性關節炎創傷大、手術切口長、患者恢復時間緩慢［7］。而微創關節鏡技術在早期明確診斷痛風的同時，可行膝關節內清理，在鏡頭的放大作用下能更加系統的清除膝關節軟骨表面及滑膜表面沉積的尿酸鹽結晶，能更加細致的清除關節腔內石灰樣痛風石團塊，并通過大量生理鹽水及5%碳酸氫鈉溶液沖洗關節腔溶解關節腔內沉積的尿酸鹽結晶，降低尿酸鹽含量而迅速改善關節內環境，緩解高濃度尿酸鹽刺激關節滑膜而引發的急性炎癥反應。同時對關節滑膜進行清理，可從源頭上減少尿酸鹽結晶，降低膝關節痛風性關節炎患者術后復發率。在應用關節鏡清理膝關節痛風石的手術中，作者認為，用關節鏡清理時必須徹底全面探查整個膝關節，同時探查關節內結構的其他病變，并采取相應的治療措施；對于膝關節內巨大痛風石可用吸咬鉗或刨削器打碎后用髓核鉗取出。

關節鏡手術相比傳統切開手術，具有微創、視野清晰且全面、患者痛苦小、鏡下視野放大清除更徹底、術后瘢痕形成較少，術后關節功能恢復快，并發癥少等優點，將替代傳統關節腔切開手術，成為診斷和治療痛風性關節炎的主要治療方法，值得臨床推廣應用。

［1］ 王洪,孟春慶,文昌明,等.關節鏡下診治膝關節痛風性關節炎.中國內鏡雜志,2012(08)：832-836.

［2］ 路杰,崔凌凌,李長貴.原發性痛風流行病學研究進展. 中華內科雜志,2015,54(3)：244-247.

［3］ 黃家鈿,周碧華,陳珊珊,等. 寧波市社區人群痛風與高尿酸血癥的現況研究. 浙江預防醫學,2013(07)：8-10.

［4］ 楊鍵午.痛風性關節炎外科治療進展.醫學綜述,2010,16(12)：1828-1830.

［5］ Kobayashi K, Deie M, Okuhara A, et al. Tophaceous gout in the bipartite patella with intra-osseous and intra-articular lesions： a case report. J Orthop Surg (Hong Kong), 2005,13(2)：199-202.

［6］ 趙峰,丁小珩,劉育杰,等. 手術切除聯合負壓封閉引流治療痛風石合并感染患者的療效觀察. 新醫學,2012(43)：400-402.

［7］ 王玉龍,扈佐鴻,劉道碧,等.5%碳酸氫鈉溶液關節鏡下沖洗治療痛風性膝關節炎. 東南國防醫藥,2014(02)：197-198.

315100 浙江大學明州醫院

*通信作者