前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術中的應用

劉娟 馬樂?

前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術中的應用

劉娟 馬樂?

目的 探討前哨淋巴結活檢在早期乳腺癌手術中的應用價值。方法 2013年3月至2015年3月施行手術治療的早期乳腺癌患者60例，其中行乳房切除+前哨淋巴結活檢（SLNB）30例，行乳房切除+腋窩淋巴結清掃（ALND）30例。比較兩組患者術后并發癥（上肢水腫、腋窩皮下積液）、術后第2周、第3周上肢功能恢復例數。結果 SLNB組比ALND組腋窩皮下積液減少（P＜0.05），術后第2周、第3周上肢功能恢復例數增多（P＜0.05），上肢水腫例數減少（P＜0.05）。結論 前哨淋巴結活檢（SLNB）在早期乳腺癌手術治療中，術后并發癥明顯減少，值得推廣。

早期乳腺癌 前哨淋巴結活檢 腋窩淋巴結清掃 手術治療

Objective To explore the use and value of the sentinel lymph node biopsy（SLNB）in patients diagnosed with early stage breast cancer that underwent surgeries. Methods The data of 60 patients who

surgeries in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoji City were collected and statistically analyzed. The patients were divided into two groups，group one contained 30 patients received mastectomy and SLNB，another contained 30 patients received mastectomy and axillary lymph node dissection（ALND）. The clinical data of postoperative complications，including upper extremity edema and armpit subcutaneous exudate，the recovery of upper limb function were examined at the second and third week.Results The ratio of axillary subcutaneous exudate happened in group who received SLNB was lower than that of patients who received ALND（P＜0.05）. Patients of upper extremity edema received SLNB was lower than that of patients who received ALND（P＜0.05）. Patients received SLNB recovered better than those received ALND at the second and third week（P＜0.05）. Conclusion The application of SLNB improves the survival quality of patients with early-stage breast cancer receiving surgeries，reduces the incidence rate of postoperative complications.

Early-stage breast cancer Sentinel lymph node biopsy Axillary lymph node dissection Breast cancer surgeries

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發病率逐漸上升。乳腺癌的治療方法主要有手術治療，化學治療，放射治療，內分泌治療，生物治療和分子靶向治療。手術治療仍是乳腺癌的主要治療手段。手術方式從開始的乳腺癌擴大根治術到改良根治術、保乳手術，直到現在根據前哨淋巴結轉移情況選擇性清掃腋窩淋巴結，手術創面越來越小，切除的組織越來越少，手術逐漸趨向于微創，因此術前準確判斷前哨淋巴結轉移情況對手術方式的選擇，術后輔助治療方案的制定尤為重要。本文探討前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在早期乳腺癌手術治療的應用價值，現報道如下。

表1 患者一般資料比較

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月至2015年3月寶雞市中醫院行手術治療的早期乳腺癌患者60例，其中乳房切除+前哨淋巴結活檢（SLNB組）30例，年齡41～68歲，平均年齡53.7歲。結節直徑＜10mm12例、10～20mm18例。乳房切除+腋窩淋巴結清掃（ALND組）30例，年齡38～72歲，平均年齡56.2歲，結節直徑＜10mm13例、10～20mm17例。兩組患者均經術后病理檢查明確腫瘤分期。兩組年齡、腫瘤大小等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 兩組患者術前均行乳腺鉬靶、乳腺B超、心電圖、血液生化等術前常規檢查，無明顯手術禁忌證。SLNB組：單腔氣管插管麻醉，麻醉生效后，用5ml注射器抽取1%亞甲藍2ml在患側乳暈周圍處皮下注射，注射完后按摩 5min。采取仰臥位，患側上肢外展90°，并固定在手術臺的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右，于乳腺外上緣腋窩下取長約3cm切口，仔細尋找藍染的淋巴管，沿淋巴管的走行仔細解剖，找到藍染的前哨淋巴結，切除后送快速冷凍切片的同時切除患側乳房。ALND組：單腔氣管插管麻醉，采取仰臥位，患側上肢外展90°，并固定在手術臺的肢架上，注意不宜過伸位，防止臂叢神經麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。切除患側乳房，并常規行腋窩淋巴結清掃。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者術后出現上肢水腫、腋窩皮下積液及術后第2周、第3周上肢功能恢復例數。

1.4 統計學分析 采用SPSS16.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗和非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者均順利完成手術并痊愈出院，無嚴重并發癥的發生，無死亡患者。SLNB組比ALND組腋窩皮下積液例數少（P＜0.05），上肢水腫例數減少（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較（n）

2.2 患者術后恢復情況 術后第2周、第3周上肢功能恢復例數增多（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況（n）

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率近年來居高不下，外科治療在乳腺癌治療中的地位顯著。自1894年Halsted創立乳腺癌根治術以后，乳腺癌的外科治療經歷了乳腺癌擴大根治術和改良根治術的嘗試和修正，外科治療模式已逐漸從“可以耐受的最大治療”轉變到“最小有效治療”。

乳腺癌前哨淋巴結是指乳腺原發腫瘤淋巴引流的第一站。前哨淋巴結包括腋窩淋巴結和內乳淋巴結。因此，乳腺癌前哨淋巴結的輸入管直接與乳腺原發腫瘤部位相連，是接受自腫瘤淋巴管引流的第一站淋巴結，同時也是最可能首先發生轉移的淋巴結［1］。前哨淋巴結有無轉移，基本上可以代表區域淋巴結的轉移狀況。因此，研究乳腺癌前哨淋巴結的轉移情況，能夠反映腋窩淋巴結的轉移狀態，檢測前哨淋巴結對乳腺癌的診治有重要意義［2］。針對前哨淋巴結活檢所選擇的示蹤劑常見的有亞甲藍溶液，注射部位有腫瘤表面的皮下組織或（和）真皮內、腫瘤周圍的乳腺實質內，患側乳暈下組織或原發腫瘤切除后殘腔周圍的乳腺組織內等，不同部位注射對前哨淋巴結的檢出率和準確率無影響。亞甲藍的用量通常為3～5ml，與手術前15～30min皮下注射，并行輕微局部按摩，以促進染料或反射性核素進入前哨淋巴結。于腋下乳腺外緣皺褶處作一弧形切口，切開皮膚皮下組織，找到藍染的淋巴管，循此淋巴管解剖可找到藍染的淋巴結，此即為前哨淋巴結。

前哨淋巴結活檢在較大程度上已經取代乳腺癌腋窩淋巴結切除［3-4］。臨床上有較多醫院已經采取以前哨淋巴結活檢代替腋窩淋巴結切除，手術醫師通過前哨淋巴結是否發生轉移決定是否進行腋窩淋巴結切除，如前哨淋巴結活檢未發現轉移則僅進行前哨淋巴結活檢而不再繼續行腋窩淋巴結切除，若前哨淋巴結發現轉移則進行腋窩淋巴結切除。

有研究指出SLNB在早期乳腺癌患者中能準確預測腋窩淋巴結的狀態，因此以 SLNB 代替 ALND在早期乳腺癌的治療中是可以接受的［5-8］。目前，乳腺癌前哨淋巴結活檢技術已基本成熟，在北美洲和歐洲西部諸多國家應用尤為普遍，甚至已成為乳腺癌治療的標準手術方式之一。Konstantiniuk等［9］分析澳大利亞14個中心的2942例預期實驗及平均34.41個月隨訪結果，表明前哨淋巴結活檢陰性者保留腋窩淋巴結是安全的，即前哨淋巴結活檢對患者的局部復發率、腋淋巴結復發率及無病生存和總生存率均無影響。

［1］ 孫淑明,林小紅.乳腺癌保乳術及前哨淋巴結活檢術18例報.中國基層醫藥,2007,14(1)：78-79.

［2］ 張嘉慶,王殊.乳腺外科新技術的發展與展望.中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(3)：201-203.

［3］ Krag DN,Anderson SJ,Julian TB,et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer：overall survival findings from the NSABPB-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol,2010,11：927-33.

［4］ Gill G. SNAC Trial Group of the Royal Australasian College of Surgeons (RACS) and NHMRCClinical Trials Centre. Sentinellymph-node-based management or routine axillary clearance?One-year outcomes of sentinel node biopsy versus axillary clearance (SNAC)： a randomized controlled surgical trial. Ann Surg Oncol, 2009,16：266-75.

［5］ Cox CE,Pendas S,Cox JM,et al. Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer. Ann Surg,1998,227：645-53.

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［7］ Zervos EE,Burak WE Jr. Lymphatic mapping for breast cancer：experience at the Ohio State University. Breast Cancer, 2000, 7：195-200.

［8］ Mc Masters KM,Tuttle TM,Carlson DJ,et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer： a suitable alternative to routine axillary dissection in multi-institutional practice when optimal technique is used. J Clin Oncol,2000,18：2560-2566.

［9］ Konstantiniuk JW,Barnett GE,Jimenez RE,et al. Comparison of intraoperative frozen section analysis for sentinel lymph node biopsy during breast cancer surgery forinvasive lobular carcinoma and invasive ductal carcinoma .World J Surg Oncol,2009,7(3)：34-41.

710100 西安交通大學

*通信作者