JAS踝關節訓練器聯合綜合康復治療創傷性踝關節僵硬的療效觀察

何晴 汪菲 李建華? 宋海新 吳濤

JAS踝關節訓練器聯合綜合康復治療創傷性踝關節僵硬的療效觀察

何晴 汪菲 李建華? 宋海新 吳濤

目的 觀察JAS踝關節訓練器聯合綜合康復對創傷性踝關節僵硬患者的康復影響。方法 選取因骨折術后造成踝關節僵硬患者40例，隨機分為綜合康復組和JAS組，各20例。兩組均予物理因子、功能訓練、關節松動術等綜合康復療法，JAS組在此基礎上采用JAS踝關節訓練器治療。分別于治療前、治療10周后對患者進行AOFAS踝-后足評分和踝關節主動活動度（AROM）評定。結果 兩組患者治療10周后，踝關節AROM和AOFAS踝-后足評分均較治療前提高，差異有統計學意義（P＜0.05），且JAS組患者踝關節AROM、AOFAS踝-后足評分比綜合康復組有更明顯的改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 JAS踝關節訓練器聯合綜合康復能夠有效改善創傷性踝關節僵硬，促進踝關節功能恢復。

踝關節僵硬 JAS 綜合康復 康復

Objective To evaluate JAS Ankle orthosis （a static progressive stretch orthosis ）combined with comprehensive rehabilitation for the treatment of post-traumatic ankle stiffness. Methods Forty patients who had post-traumatic ankle stiffness were randomly allocated to the comprehensive rehabilitation group of 20 cases and the JAS group of 20 cases. Two group were treated with physical factors，joint mobilization，rehabilitation function training and so on .On this basis，the JAS group were treated with JAS Ankle orthosis. AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） were evaluated of two groups after 10 weeks of rehabilitation treatment. Results AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） of two groups were improved signif i cantly after treatment（10 weeks）as compared with those before treatment （P＜0.05）.AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） of JAS group were signif i cantly better than comprehensive rehabilitation group（P＜0.05）.Conclusion JAS Ankle orthosis combined with joint mobilization has signif i cant promoting effect for patients with ankle stiffness after ankle fracture surgery，which can recover ankle function better.

Ankle joint stiff i ness Comprehensive Rehabilitation JAS Rehabilitation

踝關節是人體承重最大的關節，踝關節極易受到創傷，且創傷后致殘率較高［1］，關節僵硬是踝關節創傷后最常見的并發癥之一。常規運動療法對關節僵硬的治療見效慢，可能與關節內結締組織的膠原纖維彈力回縮有關［2］。JAS（Joint Active System）屬于靜力遞增型矯形器，其治療關節僵硬的原理是“應力松弛+靜力遞增性牽伸”和“漸進式用力+持續式的牽伸”，通過逐步增大應力，產生持久延長從而達到結締組織塑形變性目的［3］。作者采用JAS踝關節訓練器（JAS Ankle orthosis）聯合綜合康復治療創傷性踝關節僵硬療效明顯，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院康復醫學中心患者40例。納入標準：（1）踝-足關節骨折術后造成的踝關節僵硬，病程＜3個月。（2）符合踝關節僵硬診斷標準［4］，背屈＜20°，跖屈＜30°。（3）骨折內固定術后，經 X線片檢查接近解剖復位，無畸形愈合。（4）無嚴重內科、精神疾病的患者。（5）年齡＞18歲。（6）同意簽署知情同意書，配合康復治療師采取該訓練。排除標準：（1）粉碎性骨折。（2）骨折及內固定穩定性差，需制動＞3個月。（3）軟組織嚴重損傷。（4）有嚴重認知障礙。（5）術后急性感染、炎癥期。（6）內固定不穩定。（7）有內分泌系統或免疫系統疾病。（8）合并有周圍神經及血管損傷。（9）病理性骨折或局部骨質疏松明顯者，合并骨化性肌炎、異位骨化、痛風、結核等。（10）不同意簽署知情同意書、中途退出。采用隨機數字表法分為JAS組和綜合康復組，每組各20例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 （1）早期：術后至拆線，約2周，以活血消腫，制動、維持關節活動度為主。①手法按摩：直腿抬高，避開傷口紅腫處，從踝周及小腿向心性推撫，約5min；②踝泵練習（強度宜小）：跖屈或背伸堅持5s，3～5組即可，配合足趾的活動和股四頭肌、脛前肌的靜力收縮，約10min。③拄拐下患肢不負重行走訓練10min。（2）中期：術后3～7周左右，X線檢查有骨痂形成。此階段以改善關節活動度、保持正常肌張力為主。①無明顯紅腫疼痛患者可采取蠟療10min，增強組織延展性。②手法推拿10min：避開骨折部位，依次揉捏足背、踝周、小腿；彈撥、牽拉肌腱；滑動脛距關節、距舟關節等踝足部小關節；固定脛腓骨遠端，使踝關節做背伸與跖屈牽拉活動。③主動肌力訓練10min：踝泵練習、膝關節的屈曲伸展練習。④步行訓練20min：患肢少量負重下練習側跨步、后跨步、前跨步，逐漸過渡至可拄拐下少許負重行走。（3）后期：術后8～10周左右，骨折愈合期，已拆除外固定。盡量恢復踝關節活動度，使骨骼受到應力刺激，恢復骨骼硬度。①蠟療10min，增強組織延展性。②手法松動10min：對踝關節周圍皮膚、韌帶，對疼痛點多次按揉、彈撥使患者適應疼痛，待局部皮膚紅潤后，滑動脛距關節、距舟關節等踝足部小關節。使踝關節做背伸與跖屈牽拉活動，再進行踝關節內外翻搖擺、抖動，手法要保持平衡有節奏。反復以上手法治療，力度均控制在患者能耐受的疼痛范圍內。③主動肌力訓練10min：抗阻力做內外翻、屈伸踝關節訓練。④下肢肌肉力量強化訓練約20min：部分負重行走過渡至脫拐完全負重，如上下樓梯、單腿站立。（4）JAS組：大部分患者早期不宜采用JAS（無明顯紅腫，X線檢查骨折愈合對位對線良好者可采用），處于中、后期的患者，在以上基礎上采用美國杰侍公司生產的JAS支具，選取踝關節部件?；颊咂教?，JAS上端固定在小腿，下端固定于腳底，選取合適的初始角度。通過調節螺旋扣增加關節牽伸角度，角度以患者感覺有牽伸但無疼痛為度，持續牽伸5min后，再次調節螺旋扣增加牽伸角度，共治療30min。根據踝背伸與跖屈的需要，采取不同牽伸方向。若屈伸均受限，則一次訓練踝背伸，一次訓練踝跖屈（見圖1）。兩組患者治療完畢后，均采用0℃冰袋間歇冰敷10min。所有患者治療2次/d，5d/周，共治療10周。

圖1 JAS支具

1.3 評估指標 （1）治療10周后，由同一康復治療師測量兩組患側踝關節主動活動度（AROM）。（2）統計AOFAS踝 -后足評分，優：90～100分，良：75～89分，一般：50～74分，差：＜50分，優良率=優率+良率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，組內比較用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療10周后，踝關節AROM和AOFAS踝-后足評分均較治療前提高，差異有統計學意義（P＜0.05），且JAS組患者踝關節AROM、AOFAS踝-后足評分比綜合康復組改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 兩組患者治療前后AOFAS踝-后足評分及優良率比較［分，（x±s）］

表3 兩組患者治療前后AROM測量比較［°，（x±s）］

3 討論

Goost［5］等調查顯示，目前每年踝關節骨折的發病率約為174/10萬，即使手術復位良好，也會造成不同程度的踝關節僵硬。因骨折后常采用制動促進骨愈合，制動過程中，踝周組織應力喪失，逐漸出現韌帶攣縮；同時，制動后關節周圍肌肉的肌紅蛋白質合成低下而降解上升導致廢用性肌萎縮［6］；另外，關節腔內滲液、積血、淋巴回流受限，導致纖維蛋白沉積，局部組織鈣化。以上均是導致關節僵硬的主要原因。傳統治療踝關節僵硬常用的方式包括關節松動術、主被動運動、針灸、中藥熱敷等。有研究顯示踝關節骨折術后6周進行主動抗阻肌力訓練最佳［7］，可以增加下肢核心肌群的肌容積及肌力；O'Driscoll等［8］認為持續被動活動可以有效緩解患者訓練過程中疼痛；Da SM等［9］通過動物實驗發現，針灸可以刺激巨噬細胞釋放白細胞介素10，從而起到抗炎鎮痛作用；中藥熱敷聯合推拿可以消除腫脹，促進骨痂形成，降低并發癥［10］；其中最常見的治療方式是關節松動術，該方法將牽伸、推拿、主、被動運動等多個訓練方式結合，能有效改善關節僵硬［11］。

近年來，省時省力的矯形器在關節僵硬治療領域應用越來越廣泛，最顯著的是以JAS為代表的靜力遞增型矯形器，已廣泛應用于肘、膝、腕關節僵硬的治療［12］。應力松弛是指一個物體突然發生形變，然后保持該長度不變，該物體內應力隨時間而逐漸減少的現象；蠕變是指物體處于持續應力作用下，不斷發生緩慢的塑形形變現象。JAS踝關節活動訓練器就是利用關節軟組織的蠕變效應和應力松弛特性，通過非暴力、低負荷的靜態漸進性牽伸作用，實現關節活動度的增加，能最大限度的減少因治療導致的踝關節局部二次損傷。Costa等［13］對26例因骨折術后導致慢性踝關節僵硬的患者使用JAS踝關節矯形器治療后發現，患者治療10周后，平均踝關節主動活動度增加17°。彭辰等［14］發現JAS踝關節訓練器對卒中后偏癱患者下肢伸肌張力過高的踝關節僵硬功能恢復也有積極意義，治療10周后觀察組踝關節背屈角度和10m最大步行速度較對照組有明顯改善（P＜0.05）。

目前尚無專門研究證實踝關節骨折術后應用JAS的最佳時間段。本資料中患者踝關節兩項評估指標雖較治療前改善，但并未達到最優，可能與治療時間僅10周有關，還需要進一步觀察后續長時間的治療效果。另外，本資料中JAS組踝關節主動活動度的改善程度較Costa［13］研究更明顯，可能與使用關節松動術、肌力、步行等綜合康復訓練有關。

本資料中，依照病程劃分早、中、晚期，并制定不同訓練方法，合適該研究的大部分患者。極個別患者骨折較輕，愈合良好，在早期已經采用JAS與下地負重訓練，其踝關節改善程度較其他患者明顯。另外，蠟療軟化瘢痕與軟組織，冷療減少關節周圍滲出也起到輔助作用。治療后兩組患者踝關節主動ROM、 AOFAS評分均較治療前增加（P＜0.05），表明綜合康復和JAS踝關節訓練器均能改善創傷后踝關節僵硬。JAS組將綜合康復和JAS訓練器的靜態遞增性牽伸技術聯合使用，患者的踝關節主動ROM、 AOFAS評分較綜合康復組改善更明顯（P＜0.05），且患者對JAS踝關節訓練器治療的依從性較好，無不良反應，表明JAS踝關節訓練器聯合綜合康復治療創傷性膝關節僵硬療效顯著，值得推廣。

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［14］ 彭辰, 徐建忠, 馬建強,等. 靜JAS踝關節活動系統對偏癱患者步行功能的影響.2015浙江省物理醫學與康復學學術年會論文匯編,2015.

310053 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（何晴 汪菲）310016 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院（李建華宋海新 吳濤）

*通信作者