平衡訓練對降低老年人跌倒發生率效果的meta分析

李 敏 宋瑰琦 王曉玲 孫 新 李冬詠

平衡訓練對降低老年人跌倒發生率效果的meta分析

李 敏 宋瑰琦 王曉玲 孫 新 李冬詠

目的:采用meta分析方法定量評價平衡訓練對降低老年人跌倒發生率的作用。 方法:計算機檢索數據庫后篩選出相關隨機對照研究，納入比較平衡訓練與單純健康宣教對老年人跌倒發生率的研究，2名研究者進行文獻質量評價和資料提取，對符合質量標準的研究進行meta分析。結果:共納入5項研究，共包括525 例老年人。meta分析結果顯示，干預組老年人跌倒發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.38，95%CI(0.22，0.66)，P<0.001]；干預組平衡功能改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義[WMD=5.44，95%CI(3.99，6.88 )，P<0.001]。結論:現有證據表明，平衡訓練預防老年人跌倒較單純健康教育效果更佳。

跌倒；預防；平衡訓練；meta分析

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.003

跌倒是指突發的、不自主的體位改變，導致身體的任何部位(不包括雙腳)意外觸及地面，跌倒是威脅老年人健康、生命和生活質量的重要衛生保健問題，是老年人非致死性損傷和傷害死亡的主要原因[1]。據世界衛生組織報告，2000年全球有28.3萬人死于跌倒，2003年全球有39.1萬人死于跌倒，年均增長12.7%，嚴重影響了老年人的生活質量[2]。跌倒后易并發合并癥甚至導致死亡，嚴重影響老年人生存質量；跌倒造成老年人生活自理能力缺陷、生活無助、抑郁以及社會隔離，加劇老年人生活品質的惡化；此外，跌倒造成老年人照護復雜度增加、 照護時間和成本提高，給家庭及社會帶來沉重的負擔。老年人跌倒的發生不僅僅是一種意外，而是存在潛在的危險因素，其中平衡能力不足是跌倒的主要危險因素之一。平衡是指身體不論處在何種位置能保持最大程度穩定的一種姿態，以及在運動或受到外力作用時能自動調整并維持姿勢的一種能力。平衡能力的下降是跌倒的重要危險因素[3]。國外研究顯示[4-6]，包括平衡訓練在內的綜合干預措施可以提高老年人平衡能力，降低老年人跌倒風險及發生率。目前，關于平衡訓練在老年人跌倒預防干預的中文文獻已有一定數量，但缺少大樣本研究，也缺乏多中心的干預研究，且大部分研究中平衡訓練降低老年人跌倒發生率與對照組差異無統計學意義，難以明確肯定干預效果。所以本系統評價通過將散在的多個研究進行綜合分析，評價國內平衡訓練對老年人跌倒發生率的影響，以期為國內平衡訓練改善老年人跌倒的干預實踐提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 (1) 國內公開發表的評價平衡訓練預防老年人跌倒干預效果的隨機對照研究。(2)干預組病例采取改善老年人平衡功能的措施，對照組僅給予預防跌倒的健康教育。(3) 研究結果至少需含有跌倒發生率或跌倒發生次數。

1.2 檢索方法 (1)由2名評價員獨立檢索并交叉核對，遇問題時進行討論解決。(2)文獻均采取計算機檢索，以中文關鍵詞“跌倒”、“老年”、“平衡”檢索。檢索的數據庫包括：中國期刊網(CNKI)、萬方學術期刊數據庫、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)。檢索年限均從各數據庫建庫至2016年9月。(3)根據以上檢索所得的文獻進行回溯檢索。兩名評價員先通過獨立閱讀題目、摘要，選擇相關文獻，對潛在納入文獻， 閱讀全文以確定納入情況。

1.3 資料提取 文獻資料提取由2名評價者按照預先設定好的表格獨立進行。若提取過程中存在爭議，則與其他作者討論解決分歧。提取內容包括：研究的一般資料(作者、發表年代)、研究類型、樣本量、干預措施、 干預時間、隨訪時間、觀察結果。數據納入存在爭議時，通過討論解決。

1.4 統計學方法 采用 Cochrane 協作網提供的RevMan 5.2版軟件進行meta分析。計量資料采用加權均數差(weighted mean difference,WMD)為效應指標，二分類變量采用優勢比(OR)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。對各效應指標進行異質性檢驗，當不存在異質性時，采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。采用漏斗圖檢測文獻的發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫檢索獲得相關文獻1780篇，排除非隨機對照試驗、重復發表文獻，最后有 5個隨機對照試驗[7-11]符合納入標準，包括525例老年人。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價 納入文獻的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 跌倒發生率 共納入5項研究[7-11]，5項研究均評價了平衡訓練對發生跌倒人數的影響 ,結果顯示干預組發生跌倒的人數所占比例低于對照組，但除毛曉潤結果外，干預組與對照組跌倒發生率差異均無統計學意義。用RevMan 5.2軟件分析進行 meta分析,異質性檢驗顯示I2=19，采用固定效應模型進行匯總分析。Meta分析結果顯示，干預組老年人跌倒發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義[OR=0.38， 95%CI(0.22，0.66)，P<0.001 ]，見圖2。

圖2 跌倒發生率meta分析森林圖

2.3.2 平衡能力 4項研究報道了平衡訓練對老年人平衡功能的影響，各研究結果顯示干預組平衡能力均有改善，但各研究采用不同的平衡能力評價方法，其中2項[7，11]研究采用Berg平衡量表(BBS)評價平衡功能，2項研究異質性檢驗顯示I2=0，提示本次分析沒有發現異質性，故納入固定效應模型 meta分析，結果顯示，干預組BBS得分改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義[WMD=5.44，95%CI(3.99，6.88)，P<0.001 ]，見圖3。

圖3 平衡能力改善meta分析森林圖

2.4 發表偏倚 對納入的5項研究進行發表偏倚評價，漏斗圖提示圖形不對稱(圖4)，可能存在發表偏倚。

圖4 平衡訓練對老年人跌倒發生率發表性偏倚檢測漏斗圖

3 討 論

2007年衛生部公布的《中國傷害預防報告》指出，我國65歲以上的老年居民中，有21%～23%的男性、43%～44%的女性曾經跌倒過[12]。跌倒受傷可導致老年人骨折、癱瘓、腦出血甚至死亡，對老年人危害性較大。跌倒又是可預防性的，開展跌倒預防的干預工作十分必要。平衡能力不足是跌倒的主要危險因素之一。平衡能力訓練是基于社區或家庭鍛煉為主的一項低成本的跌倒干預措施，老年人可通過訓練提高平衡能力，降低跌倒風險。國外大樣本研究顯示平衡訓練可以降低跌倒發生率。我國針對老年人進行平衡訓練的研究還處于起步階段，針對中文數據庫的文獻檢索發現高質量的隨機對照研究較少，與國外有較大差距，且多數研究多聚焦在平衡訓練對改善患者跌倒發生的中間指標的影響研究，鮮有研究對平衡訓練降低跌倒發生率的有效性給予肯定結果；本研究通過納入多個小樣本實驗進行meta分析，將平衡訓練對跌倒發生率的效果進行綜合分析，增加了統計功效。meta分析顯示，干預組跌倒發生率的OR值為0.38， 95%CI(0.22，0.66)，合并效應有統計學意義(P<0.001)，提示與單純的健康宣教相比，可以減少跌倒發生率。針對平衡能力改善的meta分析顯示，平衡訓練干預組平衡能力評分提高值5.44，95%CI(3.99，6.88)，合并效應有統計學意義(P<0.001)，提示平衡功能訓練可以顯著提高老年人平衡能力。

本研究的局限性：(1)由于干預組干預措施的特性，不可能在試驗中對受試對象實施盲法，因此可能高估平衡訓練對觀察對象平衡功能的改善作用。(2)本研究納入文獻存在的發表偏倚，可能由于部分研究結果為陰性未能發表，但也應注意漏斗圖只能對發表偏倚進行粗略的定性判斷, 特別是在被納入的獨立研究個數較少時, 又增加了判斷漏斗圖中散點是否存在對稱性的難度，由于國內評價平衡訓練對老年人跌倒發生率影響的文獻有限，系統地評價發表偏倚比較困難。(3)本研究納入文獻的隨訪時間普遍較短，尚不能得出平衡訓練改善老年人跌倒發生率遠期效果的結論。

綜上所述，平衡訓練對降低老年人跌倒發生率的效果優于單純的健康教育。但由于本次meta分析納入的高質量研究較少，因此在使用本結論時應慎重。期待今后更高質量的隨機對照研究對其進行進一步的研究，為平衡功能訓練降低老年人跌倒發生率的效果提供更確切有效的證據。

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Metaanalysisoftheeffectofbalancetrainingonreducingtheincidenceoffallsintheelderly

LIMin，SONGGui-qi，WANGXiao-ling，etal

(Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001)

Objective：To use meta analysis to quantitatively evaluate the effect of balance training on reducing the incidence of falls in the elderly. Methods: After the database was searched, the relevant randomized controlled trials were screened out. The incidence of falls in the elderly was compared between balanced training and simple health education. Two researchers evaluated the quality of the literature and extracted the data. Meta analysis was conducted for the qualified research. Results: A total of 5 studies were included, including 525 elderly people. Meta-analysis showed that the incidence of falls in the intervention group was lower than that in the control group and the difference was statistically significant [OR=0.38，95%CI(0.22，0.66)，P<0.001]. The improvement of balance function in the intervention group was significantly better than the control group and the difference was statistically significant [WMD=5.44，95%CI(3.99，6.88 )，P<0.001]. Conclusion: The available evidence suggests that balancing training to prevent falls in the elderly is more effective than simple health education.

Fall；Prevention;Balance training；Meta analysis

230001 合肥市 中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽省立醫院 李敏:女，碩士，研究生，主管護師

中衛護理信息管理研究院2017基金項目(ZWINI-17-021)

2017-07-31)

(本文編輯 白晶晶)