優質護理干預對降低鼻咽癌患者調強放療后口腔黏膜反應的影響

孟艷麗 高晶晶

優質護理干預對降低鼻咽癌患者調強放療后口腔黏膜反應的影響

孟艷麗 高晶晶

目的：觀察優質護理干預對降低鼻咽癌患者調強放療后口腔黏膜反應的影響。方法：選取2015年3月～2017年6月我院行調強放療的鼻咽癌患者60例為研究對象，采用隨機數字表法將其等分為觀察組與對照組，對照組在放療期間行傳統放療，觀察組在此基礎上給予優質護理干預，對比兩組臨床療效及護理干預前后口腔黏膜反應程度；應用惡性腫瘤特異性生命質量測定量表、疼痛數字評分法、自我護理能力量表評價兩組生活質量、疼痛度、自我護理能力。結果：給予優質護理干預后，觀察組臨床治療效果高于對照組(P<0.05)；口腔黏膜反應程度低于對照組(P<0.05)；惡性腫瘤特異性生命質量評分、自我護理能力評分均高于對照組(P<0.05)，而疼痛評分較對照組顯著降低(P<0.05)。結論：優質護理干預有利于降低鼻咽癌患者調強放療后口腔黏膜反應及疼痛度，明顯提高其生活質量及自我護理能力，值得在臨床推廣應用。

優質護理干預；鼻咽癌；調強放療；口腔黏膜反應

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.047

鼻咽癌為臨床常見惡性腫瘤，放療在鼻咽癌治療中的地位毋庸置疑，隨著目前放療技術不斷進步與發展，鼻咽癌患者生存率得到較大程度提高，雖然放療可有效控制并抑制腫瘤細胞增殖，防止其擴散、轉移，但同時也會帶來一系列不良反應，若能及時發現并配合優質護理干預，可減輕患者痛苦，提升其生活質量[1-2]。口腔黏膜反應是鼻咽癌患者放療過程中較常見不良反應，原因在于唾液腺及腮腺均在放療照射范圍內，放療后不可避免地損傷口腔黏膜組織，口腔內腺體分泌減少，口腔自潔作用降低，使細菌、真菌在損傷黏膜上定植風險增加，從而引發口腔黏膜炎，嚴重影響患者進食，甚至放棄治療，而目前對鼻咽癌調強放療后缺乏療效確切的治療方法，護理仍以常規方案為主，因此，探討優質護理干預措施有重要意義[3-4]。本文選取2015年3月～2017年6月我院行調強放療的鼻咽癌患者60例為研究對象，探討優質護理干預對鼻咽癌調強放療后口腔黏膜反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，均符合鼻咽癌診斷標準。納入標準：(1)白細胞計數≥4×109/L，中性粒細胞≥2.0×109/L，血小板≥100×109/L，經病理確診為鼻咽癌；(2)根據臨床檢查、鼻腔、鼻咽部與頸部CT或MRI確定腫瘤侵犯范圍，并行調強放療治療。(3)放療前口腔內環境良好，無口腔潰瘍或口腔內置管，吞咽功能正常，知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)重大疾患、意識障礙者、吞咽功能障礙及張口困難者。(2)合并全身性感染或嚴重心、肝、腎功能障礙者。(3)有調強放療禁忌證、無法與醫師正常溝通或已存在遠處轉移者。采用隨機數表法將其等分為觀察組與對照組，觀察組中男16例，女14例；年齡24～65歲，平均(44.10±1.14)歲；臨床分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期6例；原發部位：鼻咽27例，鼻腔3例。對照組中男17例，女13例；年齡24～65歲，平均(44.12±1.13)歲；臨床分期Ⅲ期23例，Ⅳ期7例；原發部位：鼻咽26例，鼻腔4例。兩組性別、年齡、臨床分期、腫瘤原發部位等方面對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調強放療方法 均依據中國鼻咽癌臨床分期工作委員會制定的《2010鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識》標準進行調強放療治療：患者取仰臥位，以熱塑膜固定頭肩部，應多層螺旋CT模擬定位機自從顱頂掃描至鎖骨下2～3 cm，層厚2 mm，逐層勾畫靶區體積，以6 MV X射線照射，腫瘤靶區劑量為69.9～72.6 Gy，高危區59.4～66.0 Gy，預防照射區50～56 Gy，均2Gy/次，連續治療6周。

1.2.2 口腔黏膜反應分級 分級標準依據美國急性放射損傷分級標準進行評定，0級：口腔黏膜無變化；Ⅰ級：充血伴輕度疼痛，不影響進食；Ⅱ級：見片狀黏膜炎，有炎性分泌物或中度疼痛，進半流質飲食；Ⅲ級：融合的纖維性黏膜炎可伴重度疼痛，僅能進食流食；Ⅳ級：潰瘍出血，伴壞死、劇烈疼痛，無法進食。

1.2.3 護理干預措施 放療期間對照組實施放療科常規護理，包括：入院宣教、常規用藥指導、遵醫囑抗感染、定期檢查口腔黏膜、按規定漱口等。觀察組在對照組基礎上給予優質護理干預：(1)健康宣教。放療前3天采用健康講座、多媒體演示等方法進行耐心細致地健康宣教，示范并組織病友相互交流，使其正確認識口腔黏膜反應，并掌握皮膚護理方法。(2)防護指導。放療前3天指導患者及家屬盡快掌握口腔護理技能，進食前后及睡前以合適漱口液含漱1～2 min，清除口腔內食物殘渣以保持口腔清潔，并練習舌的卷動、前伸、后縮等。(3)放療后飲食干預。建議患者放療前不宜飽食，以免引起放射性嘔吐，放療后建議多攝入高熱量、高蛋白、高維生素食物，尤其是口腔黏膜反應嚴重出現口腔疼痛者則遵醫囑給予利多卡因含漱水含漱。(4)放療后口腔黏膜護理。每天對口腔黏膜情況進行評估，若出現2級以上放射性口腔黏膜炎，則將口腔pH值作為依據，以合適漱口液漱口，對口腔黏膜反應分級Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者采用碳酸氫鈉漱口；Ⅰ級采用多貝氏漱口液。依據分級嚴重程度每增加一級則漱口時間延長2 min，并依據分級嚴重程度在治療前口腔護理基礎上增加漱口頻率，如口腔黏膜反應分級Ⅰ級：2次/d，每次2 min；Ⅱ級：漱口3次/d，每次4 min；Ⅲ級：漱口4次/d，每次6 min；Ⅳ級：漱口4次/d，每次7 min；同時叮囑家屬若患者出現吞咽困難、口腔劇烈疼痛時應及時向醫師如實告知，并給予口服止痛劑，以表面麻醉劑漱口，必要時適當給予霧化吸入治療。(5)心理干預。向患者介紹放療可能發生的不良反應及口腔黏膜炎發生原因，為其提供舒適康復環境及心靈鼓勵與幫助，增進溝通，避免患者發生口腔黏膜不良反應時出現焦慮抑郁情緒。當患者出現口腔黏膜反應時囑其養成良好生活習慣，調整心態、充分休息、勞逸結合，并通過運動鍛煉等方式提高身體免疫力。對口腔黏膜分級Ⅲ級、Ⅳ級者要更加注意增進溝通，并合理安排運動量。均干預3周。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組臨床療效。主要評價護理干預對口腔黏膜的效果，顯效：無咽痛，口腔黏膜感染程度較輕，輕度充血及水腫，可正常進食；有效：咽痛及口腔黏膜感染，有充血及水腫，但可進食流質食物；無效：咽痛劇烈，口腔黏膜感染嚴重，且只能進食流質或半流質食物，嚴重充血與水腫，伴糜爛或白膜反應。(2)觀察兩組護理前后口腔黏膜反應程度。(3)應用惡性腫瘤特異性生命質量測定量表、疼痛數字評分法、自我護理能力量表評價兩組生活質量、疼痛度、自我護理能力。惡性腫瘤特異性生命質量測定量表包括生理功能、心理精神、社會關系、治療四個維度，滿分100分，得分越高，生活質量越好；疼痛數字評分法量表滿分0～10分，得分越高疼痛越嚴重;自我護理能力量表含自我概念、自護責任感、自我護理技能、健康知識水平四方面，共43個條目，總分0～172分，得分越高說明自護能力越強。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用重復測量設計的方差分析，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較(表1)

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者護理前后口腔黏膜反應程度比較(表2)

表2 兩組患者護理前后口腔黏膜反應程度比較

2.3 兩組患者護理前后惡性腫瘤特異性生命質量、疼痛、自我護理能力評分比較(表3)

兩組患者護理前后惡性腫瘤特異性生命質量、疼痛、自我護理能力評分比較(分，

注：兩組患者護理前后惡性腫瘤特異性生命質量、疼痛、自我護理能力評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統計學意義，P<0.05

3 討 論

鼻咽癌發生于鼻黏膜上皮細胞，是嚴重威脅人類健康的頭頸部腫瘤，因該病多為低分化鱗癌，惡性程度高，因此放化療是目前首選治療方法。放療可殺死或破壞癌細胞，抑制細胞生長繁殖，其中調強放療可滿足腫瘤治療需要，最大限度降低腫瘤周圍正常組織放射性損傷[5]。正常人口腔寄居多種細菌，菌群之間相互制約并維持口腔動態平衡，因而不論采用何種方式，放療在殺傷腫瘤細胞同時，均不可避免損傷正常組織，損傷黏膜屏障，為真菌生長繁殖提供條件，而唾液腺損傷后唾液分泌會減少，口腔pH值降低，口腔酸性環境易引起口腔黏膜病變，繼而影響抗腫瘤整體療效[6-7]。

有研究發現，認知干預可顯著改善鼻咽癌調強放療患者口腔黏膜炎狀況，促進口腔黏膜愈合，提高患者生活質量，因此提高鼻咽癌調強放療患者認知水平是護理質量提升關鍵[8]。口腔黏膜炎不僅由放射線對口腔黏膜上皮細胞直接損傷所致，患者身心不適導致進食、進水減少及不良口腔衛生習慣、不正確刷牙等也是加重口腔黏膜損傷的重要原因，此外心理健康亦是重要因素，因此可針對這些情況給予優質護理干預，以延緩口腔黏膜組織反應發生發展，改善預后[9]。程平等[10]的分析結果顯示優質護理干預后治療組口腔黏膜反應發生率低于對照組，且治療組在干預期間貧血、血小板減少、食欲下降等不良反應發生率較對照組下降。本研究結果顯示觀察組接受優質護理干預后口腔黏膜反應程度明顯低于對照組，觀察組護理后口腔黏膜反應程度分級由護理前的0級20例、Ⅰ級4例、Ⅱ級3例、Ⅲ級2例、Ⅳ級1例，下降至0級27例、Ⅰ級1例、Ⅱ級2例、Ⅲ級0例、Ⅳ級0例，患者口腔黏膜反應明顯減輕，這與上述研究結果相近。因而在調強放療期間采用優質護理干預，可明顯減輕鼻咽癌患者口腔黏膜損傷。通過從健康宣教、生活指導、心理指導等方面進行干預，使患者更堅定口腔黏膜改變意愿，提高自信心。在生活質量、疼痛度及自我護理能力方面，成濤等[11]的研究結果顯示觀察組干預后疼痛視覺模擬評分(VAS)明顯低于對照組。沈慧[12]應用Orem自護理論對鼻咽癌放化療患者進行口腔黏膜炎防治干預，結果顯示觀察組干預后自我護理能力總分、護理技能、護理責任感、自我概念、知識水平等評分均較對照組高。本研究結果顯示觀察組干預后惡性腫瘤特異性生命質量評分、自我護理能力評分明顯高于對照組，觀察組疼痛評分明顯低于對照組，這與上述報道結果基本一致。因而采用優質護理干預可明顯降低鼻咽癌調強放療患者疼痛度，提高生活質量水平及自我護理能力，在護理中強調口腔自潔作用同時，指導家屬對患者進行監督，在放療前后給予不同干預措施，最大程度減輕放療所致口腔黏膜損傷，使護理質量得以提升。

綜上所述，優質護理干預可明顯減輕鼻咽癌患者調強放療所致的口腔黏膜反應，降低疼痛度，有利于提高其生活質量水平及自我護理能力，值得在臨床推廣應用。

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Effectofhighqualitynursinginterventiononreducingoralmucosalresponseinpatientswithnasopharyngealcarcinomaafterintensitymodulatedradiationtherapy

MENGYan-li,GAOJing-jing

(Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221000)

Objective: To observe the effect of high quality nursing intervention on reducing oral mucosal response in patients with nasopharyngeal carcinoma after intensity modulated radiation therapy (IMRT).Methods:To select 60 patients with nasopharyngeal carcinoma who

IMRT in our hospital from March 2015 to March 2017. They were divided into observation group and control group by random number table.The malignant tumor specific quality of life scale , numerical rating scale,and self-care ability scale were used to evaluate the quality of life, pain and self-care ability of the two groups. Results: After giving the high quality nursing intervention, the effect of clinical treatment in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05).The degree of oral mucosa reaction was lower than that of control group(P<0.05).The scores of malignant tumor specific quality of life scale and self-care ability were higher than those of control group(P<0.05),but the scores of NRS were significantly lower than those of control group(P<0.05).Conclusion: High quality nursing intervention could reduce the oral mucosa reaction and pain of nasopharyngeal carcinoma patients after IMRT, improve their quality of life and self-care ability, and it was worthy of clinical application.

High quality nursing intervention; Nasopharyngeal carcinoma; Intensity modulated radiation therapy; Oral mucosal response

221000 徐州市 江蘇省徐州市徐州醫科大學附屬醫院東院放療科七病區(孟艷麗)，徐州醫科大學附屬醫院腫瘤中心樓8樓8病區(高晶晶) 孟艷麗：女，本科，主管護師

2017-08-14)

(本文編輯 李莎莎)