術前疼痛認知干預對全膝關節置換術后疼痛的影響

馬 杰，高 嬌，湯 靜，朱敏麗，孫 婷

（蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠 233000）

術前疼痛認知干預對全膝關節置換術后疼痛的影響

馬 杰，高 嬌，湯 靜，朱敏麗，孫 婷

（蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 蚌埠 233000）

目的探討術前疼痛認知干預對全膝關節置換患者術后疼痛的影響。方法選取134例接受單側人工膝關節置換的骨性關節炎患者，將其隨機分為對照組和研究組，各67例。對照組給予常規護理，研究組在對照組基礎上給予疼痛認知干預。觀察兩組入院時和術前1天的疼痛認知量評分和SAS、SDS評分、術后6 h、1～7天的靜息痛和活動痛VAS評分，并統計兩組護理滿意度。結果研究組術前1天的疼痛認知評分、護理滿意度與對照組比較均有顯著升高（P＜0.05）；術前1天的SAS、SDS評分、術后6 h、1～7天的靜息痛和活動痛VAS評分與對照組相比較均顯著降低（P＜0.05）。結論術前疼痛認知干預可降低骨性關節炎行膝關節置換患者術后疼痛，值得臨床推廣應用。

骨性關節炎；人工膝關節置換；疼痛管理；疼痛認知干預

全膝關節置換術（Total knee arthroplasty，TKA）是目前治療膝關節終末期疾病較成熟的外科手術，可顯著矯正關節畸形，改善關節疼痛，提高關節活動能力[1]。膝關節置換雖然可有效緩解骨性關節炎疼痛，但圍手術期因為手術創傷會導致劇烈疼痛，疼痛控制不充分會影響患者的康復和護理滿意度[2]。研究顯示，疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引發的不愉快感覺和情緒體驗，膝關節置換圍手術期疼痛程度與患者自身疼痛信念密切相關，正確的疼痛信念有助于緩解疼痛[3]。疼痛認知干預可通過一定的認知技術和認知深化改變患者對疼痛的錯誤認知并糾正其相應行為，使其向正性方向轉化，對手術患者進行疼痛控制認知干預有助于有效控制手術后疼痛，對術后康復有積極促進作用[4]。筆者采用疼痛認知干預改善骨性關節炎關節置換患者圍手術期疼痛，取得顯著的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2017年6月在我院接受單側人工膝關節置換的骨性關節炎患者134例，均有膝關節疼痛進行性加劇，行走困難，保守治療無效，經影像學檢查符合膝骨性關節炎診斷標準[5]；年齡＞40歲，非文盲患者，有一定讀寫能力，性別不限；初次行單膝關節置換術；對研究知情并簽署知情同意書。排除類風濕關節炎、骨關節結核患者；創傷性骨關節炎患者；惡性腫瘤患者；認知障礙、精神疾病患者；嚴重心、肝、腎、凝血功能障礙，不能耐受手術者；不能取得知情同意書者；擬納入其他臨床研究者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，各67例。對照組男28例，女39例；年齡41～76歲，平均年齡（60.82±10.35）歲；體質量指數（24.31±2.18）kg/m2；美國紐約特殊外科醫生（HSS）膝關節評分（53.29±11.46）分；文化程度：小學12例，初中16例，高中20例，中專8例，大專及以上11例。研究組男31例，女36例；年齡41～79歲，平均年齡（61.37±11.21）歲；體質量指數（24.47±2.36）kg/m2；HSS評分（54.15±12.60）分；文化程度：小學13例，初中17例，高中21例，中專6例，大專及以上10例。兩組患者性別、年齡、體質量指數、HSS評分、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組給予常規骨科常規護理，完成日常護理、基礎護理、健康宣教、術前準備、康復指導等常規護理工作。

研究組在對照組基礎上從入院開始即給予疼痛認知干預。①了解患者疼痛認知誤區。首先通過通俗易懂的語言與患者進行交談，使患者了解疼痛對生活質量、疾病預后和心理狀況的影響，鼓勵患者表達自己對疼痛的理解與認識，掌握患者對疼痛的認知心理；通過患者的認知心理進行綜合分析，探討患者對疼痛知識的理解誤區；溝通過程中應注意采用誠懇的表情、親切的語言和認真的態度，提高患者對護士的信任感，使其向護士敞開心扉，真實表達自己的想法。②認知矯正。了解到患者認知誤區后由責任護士與患者進行交談，就患者的錯誤認知與患者進行討論，幫助患者進行理性的分析與思考，使其可積極主動意識到自身的錯誤認知，逐漸接受正確疼痛認知，鼓勵患者針對邏輯錯誤、不良信念進行自我監察和自我控制，最終達到摒棄錯誤認知、建立健康的認知，產生健康心理和適應性行為。③認知重建。在對患者認知錯誤進行糾正的基礎上，對其進行專題培訓使其掌握骨性關節炎的發生、發展、膝關節置換術的相關知識、圍手術期疼痛管理方法等相關知識，使患者對膝關節置換形成正確的認知，并使其從心理層次逐漸向行為層次過渡，形成積極正確的疼痛觀，建立護患信任；同時注重加強對家屬的疼痛認知干預，通過家屬的積極參與促進患者正確認知體系建立。兩組圍手術期鎮痛方案相同：膝關節置換術畢應用靜脈自控鎮痛泵48 h；膝關節局部冷敷24 h；術后3 h后給予帕瑞昔布40 mg，靜脈滴注，2次/d，連續用藥4天；術后第3日起口服奇曼丁100 mg，2次/d，直至出院。

1.3 觀察指標

①根據Hunt疼痛控制態度量表[6]制訂疼痛認知量表，包括術前疼痛感受、術后疼痛認知等8個問題，每個問題計分1分，滿分8分，得分越高說明患者疼痛認知越好，于入院時和術前1天分別對患者進行評價；②入院時和術前1天采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評價患者的焦慮和抑郁狀態，SAS和SDS評分均為20個條目，SAS≥41分和SDS≥50分為存在焦慮和抑郁狀態，得分越高說明焦慮和抑郁程度越嚴重[7]；③采用視覺模擬法（VAS）評價患者術后6 h、1～7天的靜息痛和活動痛，VAS評分分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛不可忍受，患者根據自己的疼痛感受選擇適合的疼痛數字表示疼痛評分，1～7天疼痛評分計采用每日疼痛強度最高數值；④護理滿意度。采用自制護理滿意度量表評價兩組的護理滿意度，護理滿意度量表滿分為100分，90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，＜70分為不滿意。總滿意度=基本滿意度＋非常滿意度＋滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，組間不同時間點比較采用重復測量方差分析，計數資料采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組不同時間疼痛認知評分比較

兩組入院時疼痛認知評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組術前1天疼痛認知評分與入院時和對照組比較均顯著升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間疼痛認知評分比較（±s，分）

表1 兩組患者不同時間疼痛認知評分比較（±s，分）

注：①與入院時比較，P＜0.05；②與對照組相比較，P＜0.05

組別 n 入院時 術前1天對照組 67 1.85±1.24 2.03±1.23研究組 67 1.76±1.31 7.34±0.62①②

2.2 兩組不同時間SAS和SDS評分比較

兩組入院時SAS和SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組術前1天的SAS和SDS評分均較入院時顯著升高（P＜0.05），研究組術前1天的SAS和SDS評分均較入院時顯著降低（P＜0.05），且研究組SAS和SDS評分均較同期對照組顯著降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間SAS和SDS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時間SAS和SDS評分比較（±s，分）

注：①與入院比較，P＜0.05；②與對照組比較，P＜0.05

組別 n SAS SDS入院時 術前1天 入院時 術前1天對照組 67 44.57±6.18 55.13±5.44① 51.21±5.11 59.30±6.74①研究組 67 45.39±5.23 38.71±4.32①② 51.72±5.49 41.14±3.82①②

2.3 兩組術后不同時間點VAS評分比較

研究組術后6 h、1～7天靜息痛和活動痛VAS評分與對照組比較均顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（±s，分）

注：①與同期靜息痛比較，P＜0.05；②與對照組比較，P＜0.05

組別 n 疼痛 6 h 1天 2天 3天對照組 67 靜息痛 2.64±0.24 5.11±0.54 3.75±0.24 2.74±0.29活動痛 2.72±0.54 5.74±0.62① 6.75±0.74① 5.94±0.62①研究組 67 靜息痛 2.14±0.21② 4.23±0.34② 3.11±0.37② 2.03±0.35②活動痛 2.22±0.33② 4.85±0.57①② 5.14±0.52①② 4.79±0.57①②續表3組別 n 疼痛 4天 5天 6天 7天對照組 67 靜息痛 2.31±0.25 1.87±0.17 1.31±0.15 0.87±0.24活動痛 5.12±0.37① 4.48±0.40① 3.82±0.37① 3.05±0.44①研究組 67 靜息痛 1.75±0.33② 1.35±0.34② 0.89±0.14② 0.52±0.13②活動痛 4.53±0.62①② 4.05±0.31①② 3.27±0.35①② 2.44±0.56①②

2.4 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷，劇烈的疼痛可增加患者的痛苦，增加焦慮、緊張等情緒，刺激大腦神經調節中樞，導致內分泌調節功能紊亂，不利于術后康復[8]。膝關節置換術后需早期進行功能煅煉防止術后關節粘連和功能恢復受限，術后煅煉會增加患者的疼痛體驗，疼痛程度與活動水平呈負相關，患者常因疼痛劇烈停止訓練[9]。膝關節術后患者疼痛程度和疼痛認知密切相關，影響疼痛認知的因素主要有：①患者對膝關節置換術的治療方法、疼痛程度、預后等相關知識缺乏，對置換術后疼痛缺乏認知，認知度越低，疼痛程度越嚴重[10]；②對膝關節置換術后疼痛的緩解時間缺乏認識，認為疼痛會持續很長一段時間，這種疼痛信念會加重患者的疼痛程度[3]；③對術后止痛缺乏正確認知，認為中重度疼痛是術后正常現象無需治療，擔心鎮痛藥有成癮性拒絕藥物治療，不能積極配合護理人員管理疼痛[11]；④對疼痛對機體的影響缺乏認知，認識不到劇烈疼痛可影響術后康復。膝關節置換術是強烈應激源，患者面臨疼痛、經濟損傷、社會角色轉換和生活質量改變等多種后果，術前常伴有焦慮、抑郁等不良心理情緒。研究顯示，膝關節置術后疼痛與術前焦慮密切相關，對手術的恐懼、焦慮可增強患者術后疼痛體驗[12]。所以術前采用合理、科學、有效的認知干預療法，對減輕患者痛苦具有重要臨床意義。

認知干預可糾正患者的錯誤認知，重建其正確的認知體系，對行為進行積極導向，改善其心理狀況，有利于疾病向康復方向轉化。疼痛認知干預對術后減輕疼痛的目標在于抑制或逆轉傳出神經沖動引起的中樞神經元興奮改變，而不是要求達到生理和病理痛覺的完全消失，通過有效的行為干預可減輕患者術后的疼痛敏感程度，提高鎮痛效果，有效緩解疼痛[13]。生輝等在骨科病房開展認知干預療法，結果顯示，認知干預可顯著降低患者的焦慮評分和抑郁評分，減輕患者的疼痛體驗[14]。曹廣菊等對116例骨科慢性疼痛患者進行認知干預，通過溝通、認知分析、認知重建等方式重建患者對疼痛的正確認知體系，降低了患者SAS和SDS評分，減少了患者疼痛率[15]。認知療法的核心在于認知重建，本研究中，我們通過分析規整的錯誤認知，并對其進行干預糾正，協助患者重新建立新的正確的認知系統，較傳統的精神分析和簡單的心理護理更重認知對患者心理和生理方面的影響，使患者的意識形態可向著積極快樂的方向發展。

本研究結果顯示，研究組術前1天疼痛認知得分、護理滿意度高于對照組，術前1天的SAS、SDS評分、術后6 h、1～7天的靜息痛和活動痛評分均低于對照組。結果提示，骨性關節炎膝關節置換術前疼痛認知干預可提高患者對疼痛的認知度，改善疼痛認知，緩解術前不良情緒，降低術后疼痛評分，提高護理滿意度，具有臨床推廣價值。

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Objective Objective to investigate the effect of preoperative pain cognitive intervention on postoperative pain in patients with total knee replacement. Methods 134 patients with osteoarthritis who

unilateral replacement of the knee joint were randomly divided into the control group and the study group, with 67 cases in each group. The control group was given routine nursing, and the research group was given the pain cognitive intervention on the basis of the control group.The pain cognition score and SAS, SDS score, postoperative 6 h, 1～7 day rest pain and activity pain VAS score of two groups at admission and 1 days before operation were observed, and the two groups of nursing satisfaction were statistically analyzed.Results the study group before surgery were compared 1 days of pain cognition score, nursing satisfaction and control group were significantly increased (P＜0.05); 1 days before the SAS, SDS score, postoperative 6 h, 1 ～ 7 days of rest pain and activity pain VAS score compared with the control group decreased significantly (P＜0.05). Conclusion preoperative pain cognitive intervention can reduce postoperative pain of osteoarthritis patients with knee arthroplasty, which is worthy of clinical application..

Osteoarthritis; Artificial knee replacement; Pain management; Pain cognitive intervention

R687.4

B

ISSN.2096-2479.2017.49.81.02

張 鈺