一例熱射病患者的急診照護經驗

李晶晶

（北京清華長庚醫院，北京 100044）

一例熱射病患者的急診照護經驗

李晶晶

（北京清華長庚醫院，北京 100044）

熱射病是重度中暑的一種，隨著醫療技術不斷進步，對于中暑及時救治，可以有效防止中暑的進一步加重，但是因前期救治不及時等相關原因，導致出現熱射病時，往往會給患者造成重大傷害，會導致死亡率的高升，嚴重影響患者預后；故本文針對一例重度中暑---熱射病患者的護理過程，來分享熱射病的照護經驗，文章通過對患者的十一項功能性健康型態評估，明確這例熱射病患者的主要問題為體溫過高及清理呼吸道無效，通過聯合降溫及不斷鍛煉患者咳嗽力量與次數，解決患者存在的問題，最終患者恢復良好。建議對于熱射病患者使用聯合降溫方式，可以快速有效的控制患者體溫，改善患者預后；控制體溫穩定后指導患者鍛煉咳嗽力量和次數，逐步拔除氣管插管，恢復患者呼吸功能。

熱射病；體溫調節；護理

高溫高濕的夏季，極易出現中暑，而熱射病是屬于重度中暑，是一種致命的急癥，常伴有高熱、痙攣、昏迷等癥狀，從而發生多臟器功能衰竭。熱射病一旦發生，高死亡率及持續的神經損害急需緊急處理。死亡率與體溫升高幅度、到開始采取降溫措施的時間，以及受累器官的數量有關[1]，早期診斷、快速降溫措施的實施及其他支持治療可以減少熱射病患者的死亡率，若不及時處理，可能產生嚴重危及生命之后果。

在急診一線更能第一時間接觸中暑患者，此次在急診成功救治1例熱射病伴高熱昏迷的患者，引發分析此案例之動機，希望在對熱射病的患者早期急救、快速降溫及護理要點等方面進行經驗分享。

1 資料與評估

1.1 臨床資料

房某，男，23歲，漢族，未婚，高中文化，父母體健，無宗教信仰。

1.2 既往病史及家族史

無既往疾病史及家族史。

1.3 入院經過及治療

2017年7月4日患者因于室外長時間高溫環境下工作，突發意識喪失，四肢抽搐，血壓降低同時伴有高熱39.5℃，入室后于降溫、抗感染、脫水降顱壓、抑酸保胃、靜脈營養、呼吸機輔助通氣為主，7月4日患者通過聯合降溫，快速有效控制體溫在37.5℃左右；氣管插管呼吸機輔助通氣，7月9日患者體溫控制在37℃左右，自主呼吸逐漸增強，予鍛煉呼吸功能，7月12日患者拔除氣管插管，病情平穩，收住普通病房繼續治療。

1.4 護理評估

7月4日～12日，以觀察、身體評估、與家屬溝通方式，搜集個案生理及心理資料。

（1）健康認知及健康處理型態：個案一向健康狀況良好，無病史；無抽煙、喝酒的習慣；但無定期體檢計劃，自我健康管理差。

（2）營養代謝型態：患者身高165 cm，體重61 kg，BMI為22.4，住院期間無法進食，以靜脈營養為主；家屬代訴患者平日沒有飲食上的偏好，發病前攝取水量大約3000 ml/d，營養狀況良好；此次入院7月4日體溫最高39.5℃，入室后4 h逐步降溫并穩定在37.5℃左右；7月5～7月9日體溫控制在37℃左右。

（3）排泄型態：患者留置導尿，無排尿困難情形。住院期間約解便1次/d，成形黃色軟便、量中，無排便困難情況。

（4）活動-運動型態：住院前，日常生活均自理，平時因從事的是戶外體力勞動；此次入院，7月4號患者因熱射病累及呼吸功能，予患者氣管插管輔助通氣，藥物鎮靜，患者氣管插管7號氣管插管，距離門齒深度23 cm：體溫37～40℃、心跳為90～120次/min、呼吸18～25次/min、血壓為90～140/40～68 mmHg，血氧濃度94～99%。按需吸痰，痰液量多呈黃色粘稠狀，無法床上活動，需協助翻身、拍背；7月6日7～月11日逐步減少患者鎮靜藥物，鍛煉其呼吸肌肉力量及咳嗽力量；7月12日患者進行鍛煉后，嘗試脫機拔除氣管插管，過程順利，拔管后，患者呼吸正常，未出現呼吸困難狀況，可自主咳嗽，咳出痰液。

（5）睡眠-休息型態：患者氣管插管，住院早期于持續鎮靜狀態；拔管后，可安靜入睡

（6）認知-感受型態：患者早期鎮靜，無法交流；后期拔除氣管插管后，可正常交流，對于人事物定向清楚，聽力、視力均正常。

（7）自我感受-自我概念型態：后期拔除氣管插管后，患者自我感受認知正常，可與醫護人員正常溝通，無躁動，不安等

（8）角色-關系型態：家屬代訴患者平素生活與家人及朋友相處良好，住院期間都有朋友來探視。

（9）性-生殖型態：未婚。

（10）適應-壓力耐受型態：家屬代訴患者平日主要壓力來自工作，但可以自我調解，此次入院患者最大壓力源來自疾病本身。

（11）價值-信念型態：患者家屬代訴患者平素工作辛苦，健康管理意識差，無宗教信仰，與家人及朋友相處關系良好。

2 文獻查證

2.1 熱射病

熱射病（Heat stroke）：是指機體長時間暴露在高溫環境中（經典型熱射病）或在高溫高濕環境下劇烈體力勞動時（勞力性熱射病），核心體溫升高＞40.5℃，因熱作用而導致的一組急性熱致疾病[2]。熱射病病死率較高，其預后常與機體高熱程度及受熱時間有關[3-4]，體溫超過正常溫度，對于機體影響最大的是腦組織，體溫每升高1℃，腦組織耗氧可增加約8%左右，若機體長時間處于高熱狀態，對于腦組織有致命的影響。故如何快速降溫是治療熱射病患者的首要措施，直接影響患者預后[5-6]。

文獻證實，快速降溫可直接阻止高溫對機體細胞的損傷作用，并降低葡萄糖和氧耗量，減緩臟器代謝，還可保存臟器代謝恢復過程中所需的三磷腺苷，減輕酸中毒，并在早期階段阻止細胞凋亡，改善預后。

2.2 熱射病的護理重點

熱射病的患者首要的護理問題是體溫過高，臨床上往往通過多種方法迅速控制患者體溫，包括通過傳導、蒸發、對流等方式進行的物理降溫，以及血液濾過、血管內降溫、冰鹽水灌胃和灌腸等侵入性體內降溫，以及藥物降溫等。

其次熱射病的患者常伴有多器官功能的障礙，對于累及呼吸系統，致呼吸衰竭時，應及時給予機械通氣，保證患者通氣，維持患者生命體征，及時評估患者患者自主呼吸及咳嗽的能力，予以適時的鍛煉，以恢復患者呼吸功能；對于累及肌肉，造成橫紋肌溶解，進而累及腎臟功能時，應及時予血液透析，既可以迅速降低機體核心溫度，又可以清除血液里的致熱源物質以及糾正酸堿平衡。對于熱射病患者造成多器官功能障礙時，給予患者相應的器官功能支持治療也尤為重要。

3 問題分析及確立

經由文獻查證及個案臨床資料的收集確立護理問題如下。

3.1 體溫過高

與機體體溫調節中樞受損，人體內大量的熱蓄積有關。

3.2 清理呼吸道無效

與氣管插管，痰液分泌物增多，痰液粘稠，咳嗽無力有關。

3.3 有體液不足的危險

與患者體溫過高，機體水分蒸發有關。

4 改善對策

個案通過快速有效的降溫及相應的器官功能支持，逐漸恢復，后續的照護重點主要是通過隨訪進一步指導患者進行康復鍛煉，使得身體機能進一步恢復；以及向患者衛教熱射病發生的原因及疾病的發展及預防措施，避免再次出現熱射病的情況。見表1～3。

表1 體溫過高：與機體體溫調節中樞受損，人體內大量的熱蓄積有關

表2 清理呼吸道無效：與氣管插管，痰液分泌物增多，痰液粘稠，咳嗽無力有關

表3 有體液不足的危險：與患者體溫過高，機體水分蒸發有關

5 結論及討論

本文通過對于1例熱射病患者的照護，參考相關文獻，針對患者的個體化情況，提出相關護理措施，個案屬于急重患者，照護過程中的主要問題是體溫過高、清理呼吸道無效；通過對于之前經驗的學習，總結此類患者的照護重點為及時有效控制體溫，對于清理呼吸道無效的問題，多為熱射病造成多臟器功能障礙時，給予的對癥氣道支持，因案例累及臟器不同，應有不同之護理重點。

本文也存在一定的局限和困難點，冰毯可以快速降低體溫，但是對于體溫的降低速度不易過快，此時體溫的連續監測就至關重要，此患者給予監測患者肛溫，長時間肛門植入體溫探頭可導致患者肛門括約肌的弛，造成大便失禁等不良事件；故類似案例臨床可考慮使用留置特殊尿管，持續監測膀胱溫度，監測患者體溫變化，對于體溫監測方法還需進一步臨床數據的支持。

[1] Pease S, Bouadma L, Kermarrec N, et al. Early organ dysfunction course, cooling time and outcome in classic heatstroke[J].Intensive Care Med,2009,35:1454.

[2] Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke[J]. N Engl J Med,2002,346(25):1978-1988.

[3] Argaud L, Ferry T, Le QH, et al. Short-and long-term outcomes of heatstroke following the 2003 heat wave in lyon, france[J]. Archives of Internal Medicine,2007,167(20):2177.

[4] 劉亞楠,耿 焱,付 煒,等.經典型熱射病大鼠恢復期體溫變化與預后的關系[J].解放軍醫學雜志,2013,38(10):818-821.

[5] Bouchama A, Dehbi M, Chaves-CarballoE. Cooling and hemodynamic management in heat stroke: Practical recommendations[J]. Critical Care,2007,11(3):54.

[6] 蘇 磊,郭振輝,錢洪津.重癥中暑住院病人流行病學調查與分析[J].解放軍醫學雜志,2006,31(9):909-910.

R443

A

ISSN.2096-2479.2017.49.155.02

張 鈺