一例左側隱睪探查術術中并發惡性高熱的搶救與重癥監護

朱國彥

（貴州省六盤水市人民醫院重癥醫學科，貴州 六盤水 553000）

一例左側隱睪探查術術中并發惡性高熱的搶救與重癥監護

朱國彥

（貴州省六盤水市人民醫院重癥醫學科，貴州 六盤水 553000）

惡性高熱臨床特征主要為高代謝表現，骨骼肌細胞重度損傷和肌紅蛋白，肌酸激酶的大量放，以高體溫，高二氧化碳血癥，肌強直，心動過速，重度酸中毒，肌紅蛋白尿等為主要臨床癥關。

全身麻醉；惡性高熱；搶救；護理

我科參與救治及監護1例術中發生惡性高熱病1病例現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒，唐永麒，男性5歲，家屬代訴于4年前患兒出生后不久被發現左側陰囊內無正常睪丸存在，不能捫及睪丸，陰囊內未發現可復性包塊，4年左側睪丸未降至陰囊內而來院就診。入院體查胸廓畸形，呈雞胸改變，脊柱畸形，無明顯活動障礙。經B超檢查示1、左側隱睪；2、左側腹股溝斜疝。診斷：1、左側隱睪；2、左側腹股溝斜疝；3、脊柱畸形；4、胸廓畸形 。行左側睪丸探查術。麻醉前給予長托寧0.15 mg肌注，于09：00接入手術室，給予麻醉方法為CA+LM于09.10分開始，給予七氟醚吸入，羅庫溴銨肌松，舒芬太尼鎮痛。麻醉生效后，手術過程中患兒突然出現呼吸、心率增快，氣道壓明顯升高，牙關緊閉，全身肌肉強直，體溫升高，最高達39℃，麻醉科考慮診斷為罕見的惡性高熱可能性大，現病情危重，危及生命。

1.2 搶救措施

1.2.1 立即停止手術

手術未完成，病情危重，應麻醉科要求，立即停止手術，仔細止血，查無明顯活動性出血后，逐層縫合切口包扎。

1.2.2 啟動救援系統

立即向醫務處及院領導匯報病情，電話咨詢省外專家指導治療，請重癥監護室，兒科專家會診參與搶救。

1.2.3 更換麻醉機，停止一切麻醉藥物，機械通氣。對吸入麻醉藥誘發的MH，有條件者應更換全新麻醉機和呼吸回路，采用純氧以正常通氣的2～4倍過度通氣。給予過度通氣，以盡快排出過多的二氧化碳和部分殘留的吸入麻醉藥物。

1.2.4 行全身冰袋,酒精全身擦浴，調節室內溫度至18℃～20℃，靜脈輸入冰鹽水，同時監測體溫變化，評估降溫效果，同時防止凍傷。及時有效的降溫可為患者贏得搶救機會。

1.2.5 艾司洛爾控制心率

使用激素，開放動脈壓監測，開放靜脈通路，積極補液。

1.2.6 觀察尿量及顏色變化，積極補液和利尿，給予碳酸氫鈉適當堿化尿液，防止肌紅蛋白尿，保護腎臟功能。

1.2.7 監測血氣，維持內環境穩定

經積極的處理患者肌張力逐漸好轉，體溫下降，患兒生命體征穩定，但病情仍危重，經多科室討論后，在發病的24～36 h內，MH可能再次發作，手術后應加強監測和治療，以確保患者安全度過圍手術期[1]轉入重癥監護室進一步監護治療。

1.3 入ICU后監護護理

1.3.1 密切監測和控制血氣，電解質，心電監護，磷酸激酶和血流動力學等各項指標.

1.3.2 監測患兒生命體征，觀察心電圖變化，遵醫囑糾正酸中毒，高鉀血癥，心律失常，骨骼肌強直

1.3.3 嚴格控制液體出入量，觀察尿量，色的變化，維持尿量在2ml/kg/h,防止發生肌紅蛋白和急性腎功能障礙。

1.3.4 監測體溫變化，若體溫有再次升高應注意：立即給予物理降溫，控制室內溫度至18℃～20℃，控制體溫在33℃～35℃

1.3.5 做好管道的護理，患兒有氣管插管，做好氣道管理，防止意外脫管，做好氣道濕化，防止氣道痙攣。做好動脈壓監測及動脈置管的護理。

1.3.6 立即召集全科護理人員進行相關知識培訓，提高醫務人員對MH的重視和相關知識的了解，做到早發現，早治療，提高搶救成功率。

1.3.7 避免再次接觸可能的誘發因素

1.3.8 肌力恢復的護理

惡性高熱的患者術中發作時一般會誘發骨骼肌強直，產生高代謝狀態，使患者術后肌肉活動無力[2]為其做被動床上運動，抬腿，伸展上肢等，幫助其恢復肌力。

表1 Clinical高熱評分

2 轉 歸

經積極的搶救治療患兒康復出院。

3 討 論

3.1 發病機制

目前公認，MH屬于肌肉系統的代謝性疾病，主要機制為在特異藥物觸發下，骨骼肌細胞質中鈣濃度失控性升高，觸發肌纖維維持強直性收縮，并隨之出現產熱量大量增加，組織缺氧，酸中毒及肌肉壞死，彌漫性血管內凝血心血管功能崩潰等。

3.2 MH是最嚴重的麻醉并發癥之一，早期診斷并及時救治非常重要

依據典型的臨床表現可進行臨床診斷。要提高MH的救治成功率，關鍵在于充分認識該病的臨床特點。早期診斷目前，臨床上最常見的臨床診斷標準為北美和歐洲采用的Clinical高熱評分（clinical grading scale，CGS）它根據性質將臨床表現分為七大類，分別計分，每一大類僅計一個最高分。總計在50分以上，臨床基本可確診為MH，35～50分，MH可能性很大，20-小于35分，可能性較大。見表1。

3.3 惡性高熱的典型的臨床表現為“一緊兩高”即肌肉強直，體溫升高和呼吸未二氧化碳升高。肌肉緊張可表現為咬肌或全身肌肉緊張，可呈現典型的“鐵板樣”骨骼肌痙攣。體溫可在短時間內上升至42℃以上，呼吸末二氧化碳可達100mmhg以上。

循環系統可表現為心率增高，心律失常，血壓升高，發紺等，晚期可表現為循環崩潰和心臟驟停。檢驗可發現高血鉀，酸中毒，肌紅蛋白，肌酸激酶、心肌激酶譜等明顯改變。

3.4 MH成功救治的關鍵在于能否控制機體的高代謝狀態，應盡早診斷，去除病因，及時，有效快速降溫，保護重要臟器，保護大腦和腎臟不受損傷。

4 總 結

要提高MH的救治成功率，關鍵在于充分認識疾病的臨床特點，早期診斷，及時啟動緊急救護系統，尋求幫助，多學科協作，提高團隊協作能力。保持呼吸道通暢，機械通氣，快速降溫，糾正酸中毒，防止器官功能損害。同時加強護理人員培訓，提高醫務人員對相關知識的了解，做到早發現，早診斷，早治療，提高搶救成功率，降低患者的死亡率。

[1] McCarthyEJ.Malignanthyperthermia:pathophysiology,clinical presentation,and treatment.AACN Clin lssues 2004,15:231-237.

[2] 曹偉新,李樂之主編.外科護理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2005:97-105.

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.49.160.02

劉欣悅