不同管飼方式腸內營養支持在ICU機械通氣患者中的效果觀察

曹金鳳，倪娟娟，張 靜

（南京醫科大學附屬江寧醫院，江蘇 南京 211100）

不同管飼方式腸內營養支持在ICU機械通氣患者中的效果觀察

曹金鳳，倪娟娟，張 靜

（南京醫科大學附屬江寧醫院，江蘇 南京 211100）

目的探討不同管飼方式腸內營養支持在ICU機械通氣患者中的效果。方法選擇2015年2月～2017年2月在我院ICU機械通氣的患者86例，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各43例。對照組給予注射器間歇管飼，觀察組給予腸內營養泵控制的持續緩慢管飼。收集兩組患者管飼前、管飼后2周空腹靜脈血各5 mL，檢測患者血白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平。比較兩組患者呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率、消化系統并發癥發生率、入住ICU時間、機械通氣時間。結果腸內營養后，兩組患者營養指標均高于治療前，且觀察組營養指標顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組腸道不耐受性、VAP發生率、入住ICU時間及機械通氣時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。結論腸內營養泵控制的持續緩慢管飼相較于間歇管飼法具有更好的腸胃耐受性，且持續緩慢管飼可顯著改善患者的營養狀況，縮短機械通氣患者入住ICU時間和機械通氣時間，值得臨床推廣。

腸內營養泵持續緩慢管飼；間歇管飼；腸內營養支持；ICU；機械通氣

危重癥機械通氣患者往往處于高代謝分解狀態，機體多存在低蛋白血癥，進而造成免疫功能受損、營養不良[1]。臨床關于不同管飼方式腸內營養支持效果，存在諸多爭議[2]。本次研究主要探討不同管飼方式腸內營養支持在ICU機械通氣患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月～2017年2月在我院ICU機械通氣患者86例。納入標準：（1）在ICU治療并機械通氣＞48 h者；（2）需經鼻胃管行胃腸內營養者；（3）臨床資料完善者；（4）無肺部感染及肝功能異常者。排除標準：（1）臨床資料欠缺者；（2）能自行進食者；（3）腸內營養和腸外營養聯合使用者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男23例，女20例，年齡55～70歲，平均年齡（61.02±0.83）歲；對照組男22例，女21例，年齡54～71歲，平均年齡（62.734±0.85）歲。兩組患者均使用同一種腸內營養制劑，且一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者家屬及清醒患者均對本次研究知情，且簽署知情同意書。本次研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

每日更換，操作者嚴格洗手，保證營養液的潔凈度；間斷管飼的營養液開啟后冰箱保存期限24 h；使用腸內營養泵持續泵入的營養液500 mL，應在8 h內輸注結束；輸注后胃管內殘留營養液需沖凈。③基礎護理：管飼期間，抬高床頭（30～45°），使用復方氯己定進行口腔護理4次/d；按需翻身、拍背，防止發生壓瘡、墜積性肺炎等并發癥；④機械通氣護理：落實VAP集束化預防措施[4]；按需淺層吸痰：間歇管飼的患者在吸痰后進行管飼，使用腸內營養泵持續泵入的患者，吸痰前回抽胃內容物，當胃潴留＞250 mL時，吸痰前保證氣囊充盈，吸痰時動作輕柔；監測人工氣道囊內壓，每4 h 1次，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，防止誤吸發生。⑤反流及誤吸的護理：管飼前檢查胃內殘留量，防止胃潴留導致胃腔內壓力過高而發生反流；間斷管飼后避免刺激性操作；若出現反流，立即匯報醫生，停止管飼，清理口鼻腔的營養液后行氣道內吸痰，查看痰液性狀，如疑似誤吸，遵醫囑予處理。⑥消化系統并發癥護理：ICU患者長期臥床，腸蠕動減弱，糞便在腸道內滯留，遵醫囑給予管飼緩瀉藥、開塞露納肛及灌腸處理，促進排便；對于腹瀉患者，記錄大便性狀、顏色、量，送糞便常規檢查或培養，調節腸內營養液的濃度、速度，提高患者的耐受程度；對于應激性潰瘍的預防，遵醫囑用藥。

所有符合入選標準的患者均采用鼻胃管管飼途徑，入ICU 24 h內開始腸內營養。對照組采用注射器間歇管飼：鼻胃管間歇管飼從留置鼻胃管2 h后開始，每次在鼻胃管間歇管飼前接負壓引流器，引出胃腔內的積氣和殘液，殘液量＞200 mL停止腸內營養注入，并觀察胃腔內有無出血，確定無出血、潴留，將床頭抬高30～45°后給予注射器管飼，管飼后保持原體位約30 min。間歇管飼5～6次/d，200～300 ml/次，間隔3～4 h，總量約1000～2000 ml/d，最大量不超過3000 mL。營養液溫度為38℃～40℃。管飼后均予10～20 mL溫水（約37℃）沖洗鼻胃管，防止營養液堵管或發酵。觀察組采取腸內營養泵控制的持續緩慢管飼法：留置胃管2 h后開始，采用腸內營養泵和腸內營養輸注器持續緩慢輸注營養液，輸注速度開始時約10～20 ml/h，若患者無反流、腹瀉等不良反應，則調整到50～60 ml/h，24 h調整到100 ml/h[3]。持續輸注約11～20 h/d，總量以1000～2000 ml為宜，最多不超過3000 ml。腸內營養輸注器更換1次/d。

兩組患者采取同質化護理：①置管護理：置入鼻胃管前向患者家屬及清醒的患者詳細解釋置入鼻胃管的目的、意義、不適等，讓其有充分心理準備，置入鼻胃管時動作輕柔，遵守無菌原則，胃管置入后，雙人確定管道位置并以高舉平臺法固定；②管飼護理：每次管飼前均至少以兩種方法確認胃管位置；管飼用物

1.3 觀察指標

收集兩組患者管飼前、管飼后2周的空腹靜脈血各5 mL，檢測患者血白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平。對比兩組患者VAP發生率，觀察腸內營養耐受性、入住ICU時間、機械通氣時間。VAP診斷標準[4]：機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現：①體溫＞38.5℃；②外周血白細胞總數升高＞10×109／L；③X線胸片提示肺部出現新的或進展中的浸潤病灶；④呼吸道出現較多膿性分泌物；⑤支氣管深部痰培養至少有1種致病菌生長。符合以上5項中的4項即可診斷為VAP。

1.4 統計學方法

本次研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后營養指標水平比較

兩組患者治療前營養風險篩查及體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者白蛋白、轉鐵蛋白水平、前白蛋白水平均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后營養指標水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后營養指標水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；表示與觀察組比較，^P＜0.05

組別 時間 白蛋白（g/L） 轉鐵蛋白（mg/dL） 前白蛋白（mg/L）觀察組 治療前 27.88±1.09 223.27±28.83 182.37±24.77治療后 33.03±1.29* 273.38±24.03* 214.83±23.83*t 19.996 8.755 6.193 P 0.000 0.000 0.000對照組 治療前 27.53±1.27 228.38±29.85 181.29±23.75治療后 31.32±1.92*^ 262.32±23.09*^ 200.36±25.50*^t 10.796 5.898 3.589 P 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組患者消化系統并發癥情況比較

結果顯示，觀察組出現1例反流，1例腹脹腹瀉，2例應激性潰瘍；對照組出現10例反流，8例腹瀉，7例肝損害，10例應激性潰瘍。觀察組消化系統并發癥情況顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腸道不耐受性情況比較

2.3 兩組患者呼吸機相關性肺炎發生率、住ICU時間及機械通氣時間比較

結果顯示，觀察組入住ICU時間、機械通氣時間均顯著低于對照組，且VAP發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺炎發生率、住ICU時間及機械通氣時間比較

3 討 論

ICU主要收治危重癥患者，需嚴密監測病情和機械通氣的患者較常見，其機體往往處于應激狀態，分解代謝增加，可導致不同程度的營養不良，加重病情，影響康復速度[5],需要給予早期營養支持。目前營養支持主要分為早期腸外營養、早期腸內營養。對于胃腸道尚有功能的患者要早期給予腸內營養支持，選擇適合的營養制劑和輸注方式，可以為患者提供必需的營養物質，糾正營養不良，減少蛋白質消耗，改善負氮平衡，縮短病程。

目前ICU開展的腸內營養支持不同管飼方式主要包括腸內營養泵控制的持續緩慢管飼和間歇管飼法，上述兩種方式護理效果文獻報道不一。通過本次研究顯示，不同管飼方式對患者的營養支持效果不同，使用腸內營養泵的患者并發癥較少，營養指標效果較好。間斷管飼時，單次大量的腸內營養液進入胃腸道，易導致患者不耐受，影響營養物質的吸收，而胃內壓力的上升刺激迷走及交感神經，會出現嗆咳、反流等并發癥；腸內營養泵持續泵入時，營養液勻速的進入胃腸道內，胃內壓力穩定，提高了腸內營養的耐受性和營養支持效果，從而減少反流等并發癥發生，改善患者的預后。

研究表明，ICU機械通氣所致的呼吸機肺炎大多為誤吸造成的吸入性肺炎[6]，因正壓通氣間接增加了腹內壓，影響了胃腸道功能，特別是當氣道壓力和呼氣末正壓較高時，原有的腹式呼吸顯著減弱[7],加之機械通氣患者吸痰次數頻繁，嗆咳時引起氣道痙攣導致胃內容物逆食管壁上行，引起反流導致VAP發生。腸內營養泵控制的持續緩慢管飼因速度均勻、每次注入的量小、注入時間長，不會造成胃內壓急劇升高而反流[8]，這也是本研究中觀察組VAP發生率明顯低于對照組的原因，但在護理過程中要維持氣囊壓力的有效范圍，吸痰前評估患者的胃潴留情況，吸痰時觀察痰液的色、質、量，在腸內營養過程中動態連續觀察患者。

綜上所述，持續緩慢管飼相較于間歇管飼具有更好的胃腸耐受性，縮短機械通氣患者入住ICU時間和機械通氣時間，值得臨床和護理推廣，但是本組樣本量較少，且為單中心研究結果，仍需要更多病例、多中心研究。

[1] Salari P, Mojtahedzadeh M, Abdollahi M. Influence of serum epidermal growth factor on mechanical ventilation and survival in patients with acute respiratory distress syndrome[J].Therapy,2017,2(3):393-398.

[2] 霍佳佳,付 紅,王長青.神經內科ICU患者腸內營養的支持及護理[J].當代護士,2016,10(1):41-42.

[3] 徐文香,朱希芳,吳秀花,等.腸內營養不同輸注方式對急性腦梗死致假性球麻痹預后的影響[J].中國實用護理雜志,2016,32(20):1525-1530.

[4] 中華醫學重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內科雜志,2013,52(6):524-543.

[5] Otero D P, Domínguez D V, Fernández L H, et al. Preventing facial pressure ulcers in patients under non-invasive mechanical ventilation: a randomised control trial[J]. Journal of Wound Care,2017,26(3):128.

[6] 胡學軍,佟翠艷,李秋霞.高齡長期鼻飼患者誤吸風險評估與吸入性肺炎集束化管理[J].中國臨床實用醫學,2016,7(2):95-96.

[7] 姚碧君,黃 靖,陳燕楓,等.不同腸內營養腦卒中患者發生呼吸機相關性肺炎的觀察[J].上海預防醫學,2015,27(7):429-430.

[8] 關 雨,趙力艷.意識障礙患者腸內營養輸注方式對比觀察[J].現代預防醫學,2013,40(10):1855-1857.

R459.3

B

ISSN.2096-2479.2017.49.163.02

曹金鳳（1972-），女，江蘇南京人，本科，副主任護師，研究方向：重癥監護

張 鈺