柴胡疏肝散治療抑郁癥療效的Meta分析

丁懷瑩

摘? ?要：目的? 評價柴胡疏肝散治療原發性抑郁癥的有效性及安全性。方法? 系統檢索 Embase、Pubmed、Cochrane、CNKI、Wanfang、VIP、CHKD等數據庫的RCT論文，采用 Revman5.3軟件進行 Meta 分析。結果? 納入10項中國單中心研究共693例受試者。Meta 分析顯示：柴胡疏肝散治療組在臨床總有效率、漢密爾頓抑郁評分降低等方面均優于對照組（P<0.05），不良反應較少，安全性風險低。結論? 柴胡疏肝散治療原發性抑郁癥療效良好。

關鍵詞：柴胡疏肝散;抑郁癥;隨機對照研究;Meta 分析

中圖分類號：R286;R749.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.016

文章編號：1006-1959（2018）21-0056-05

Meta-analysis of the Efficacy of Chaihu Shugan Powder in the Treatment of Depression

DING Huai-ying

（Department of Internal Medicine，Subject Two，Chinese Medicine Hospital，Binhai New Area，Tianjin 300451，China）

Abstract：Objective? To evaluate the efficacy and safety of Chaihu Shugan Powder in the treatment of primary depression.Methods? ?The RCT papers of Embase， Pubmed， Cochrane， CNKI， Wanfang， VIP， CHKD and other databases were systematically searched， and Meta-analysis was performed using Revman5.3 software. Results? A total of 693 subjects from 10 Chinese single-center studies were included. Meta-analysis showed that the Chaihu Shugan Powder treatment group was superior to the control group in terms of total clinical effective rate and The reduction of Hamilton's depression score was better than that of the control group （P<0.05）， with fewer adverse reactions and lower safety risks. Conclusion? Chaihu Shugan Powder has a good effect in the treatment of primary depression.

Key words：Chaihu Shugan Powder;Depression;Randomized controlled study;Meta-analysis

抑郁癥（depression）是一種情感性精神障礙，重癥者有自殺傾向，嚴重危害人類身心健康。目前西醫治療的新型抗抑郁藥為選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI），該類藥物作用較好，不良反應相對較少，但仍存在一定的尖端扭轉室性心動過速、戒斷綜合癥等安全風險。就中醫病名而言，抑郁癥與中醫郁病相似，是由于情志不節、氣血運行不暢所致。治療上多以疏肝解郁、通暢氣血為主。柴胡疏肝散是治療肝氣郁結型郁病的常用方劑，相關報道顯示該方臨床療效良好。但是單個研究的規模小，尚不足以完全證實其治療效果。本篇文章旨在運用Meta 分析的方法，評測柴胡疏肝散在治療原發性抑郁癥方面的有效性、實用性、安全性，為臨床精準診療提供依據。

1資料與方法

1.1診斷及評價標準? ①西醫診斷標準：參照中華醫學會《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》（CCMD-3）的概念，抑郁發作以心境低落為主癥，從悶悶不樂到悲痛欲絕不等，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神癥狀[1]。抑郁癥的證候評分及程度分級，根據漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項版本制定。分值≤7分無抑郁癥，8～17分為輕度抑郁癥，18～24分為中度抑郁癥;>24分為重度抑郁癥。②中醫診斷及療效評定標準：參照國家中醫藥管理局實施的《中醫病證診斷療效標準（2012年）》 關于郁病的論述，選擇肝氣郁結型，主證是精神抑郁，胸脅作脹;次證是脘痞，噯氣頻作，善太息;舌脈為舌苔薄白，脈弦[2]。疾病療效評定標準主要為：顯效：癥狀消失，情緒正常，HAMD減分率≥70% ;有效：癥狀減輕，情緒基本穩定，HAMD減分率30%～69%;無效：癥狀、情緒均無改善，HAMD減分率<30% ;惡化：病情加重，HAMD評分無好轉反而增加。

1.2納入標準與排除標準? 納入標準：①數據庫建立初始到2018年6月30日在國內外雜志上公開發表的文獻，中文和英文均納入。②西醫符合抑郁癥診斷;中醫符合郁病肝氣郁滯型的診斷。③標注隨機、半隨機的隨機對照臨床試驗，無論盲法、非盲法均予采用。④文獻質量評測依據改良Jadad量表[3]標準進行，以評分≥1分為納入界限。排除標準：①繼發于其他疾病的抑郁癥。②最后結論和觀測指標意義不同。重復發表的文獻，僅采用最早1篇。

1.3治療與對照方法? 觀察組給予柴胡疏肝散組成原方，或柴胡疏肝散原方加減（增刪的藥物比例小于原方的50% 即不超過三味藥，并且不可缺少君藥柴胡和臣藥香附、川芎，每味藥物的劑量可適當變化），上述中藥每日口服，同時給予西醫基礎治療，劑量、療程不限;對照組既可以是與治療組相同的單純西醫基礎治療，又可以設定其他中藥湯劑、中成藥、西藥等。

1.4數據檢索及獲得

1.4.1數據庫選擇? 英文庫：遴選Embase、Pubmed、Cochrane圖書館數據庫。中文庫：中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方論文期刊庫（Wanfang）、維普中文科技期刊庫（VIP）中國醫院數字圖書館（CHKD）等。檢索時間均為各庫建立初始至2018年6月30日，相關參考文獻同時檢索，計算機不能獲得的全文，于天津中醫藥大學圖書館的過刊數據庫進行手工檢索，未進行灰色文獻的人工檢索。

1.4.2數據獲取? 選擇2名醫務人員分別進行檢索，首次以論文題目和摘要的一般閱讀為主，與納入標準一致的文獻需進行全文瀏覽，摘錄重點數據后，判定采納與否。若存在歧義，需多次討論并咨詢專家，再做出最終決定。資料提取項目有：①一般信息：題目、國別、時間、作者、性別、年齡、樣本量等;②治療方法：藥劑、藥量、療程、時段、療效標準等;③觀測指標。

1.5主要結局指標? ①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分緩解情況;②臨床總有效率（主要以HAMD減分率界定）;③抑郁自評量表（SDS）改善狀況;④Beck抑郁自評問卷（BDI）評分緩解情況;⑤臨床療效總評量表疾病嚴重程度 （CGI-SI）評分改善狀況。減分率（%）=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，<25%為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.6統計學方法? 使用 Revman5.3軟件進行 Meta分析。異質性采用χ2檢驗，當P>0.1和I2<50%，表明文獻存在同質性，采用固定效應模型分析。若檢驗結果存在異質性（P<0.1和I2≥50%），以隨機效應模型統計，并分析異質性來源。計量資料以SMD或WMD表示。以CI代表95%可信區間。

2結果

2.1納入文獻基本情況? 依據既定的檢索策略獲得的文獻共359篇，其中中文文獻317篇，英文文獻42篇，去除重復后剩余217篇，篩掉繼發性抑郁癥、理論探析、臨床個案、專家治驗、基礎實驗等不符合納入標準的論文164篇，對剩余的53篇文章進行進一步選擇。經審閱全文，評測質量，再次刪除Jadad評分<1分以及干預措施不符的文獻43篇，最后納入10篇[4-13]，均是中文RCT研究，納入文獻的基本信息見表1。

2.2納入文獻質量? 入選的10篇文獻中，均提到“隨機”字樣，但未寫出具體隨機方法，1篇文獻提到“單盲法”。Jadad評分僅有1篇為3分，剩余9篇均為2分，文章質量較低。收錄的10篇文章中，全部為我國單中心研究，共有693例受試者，治療組351例，對照組342例。Cochrane偏倚檢驗表明低風險居多，失訪、檢測、選擇偏倚較少，其他偏倚全部未予記錄，見表2、圖1、圖2。

2.3治療結果評價

2.3.1臨床總有效率? 共有9篇文章觀察了臨床總有效率，給予異質性檢測得出P=0.35，I2=10%，顯示各個研究之間具備同質性，所以可采用固定效應模式。效應值合并之后RR為1.10，95%可信區間為（1.04，1.16），統計學差異顯著（P<0.01）。表明在總體療效方面，以柴胡疏肝散為主方的治療效果比對照組更好，見圖3。

2.3.2漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分降低情況? 納入的10篇文章均描述了HAMD評分的降低情況，異質性檢驗后看到P<0.01，I2=98%，提示各研究間的異質性突出，故而選擇隨機效應模型。計算后WMD=-3.05，95%CI顯示為（-5.61，-0.49），而最終的P=0.02，差異具有統計學意義。證明從HAMD評分的降低情況看，柴胡疏肝散為主方的治療組相較于對照組效果更為明顯，見圖4。

2.3.3發表偏倚評估? 對全部的10篇文獻進行漏斗圖檢測，從圖形可以看出有不對稱現象，表明存在部分發表偏倚，可能與某些陰性結果的研究未發表有關，見圖5。

2.4安全性評價? 在10個納入研究中，有4篇文獻使用治療副反應量表（TESS）進行了評分，1篇文章以抗抑郁劑副反應量表（SERS）為標準進行了評分，3項研究記錄了治療過程中曾經出現的不良反應，其余2篇文章未描述不良反應。通過分析得出，常出現的不良反應有便秘、汗出、口干、惡心、頭暈、乏力等，上述癥狀在對照組出現的頻率和程度較治療組更為嚴重，差異有統計學意義，表明給予柴胡疏肝散為主方進行治療安全性更高，不良反應更少。

3討論

3.1柴胡疏肝散療效的現代基礎研究? 柴胡疏肝散出自明代醫著《景岳全書》，臨床應用廣泛，涉及內科、男科、婦科、心身科等系統疾病。現代研究表明，柴胡疏肝散對神經傳遞、免疫功能、內分泌代謝等均有干預作用。柴胡疏肝散能提高模型大鼠海馬組織內5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素等的含量，增強5-羥色胺1A、PDE4的三個亞型A、B、D的mRNA的基因表達，提示本藥具有抗抑郁效果[14-16]。同時，柴胡疏肝散能夠提升模型小鼠CAT、SOD活性，對自由基DPPH、 O2-·和·OH 有較強的清除能力，表明本藥具有清除自由基和抗氧化能力[17]。上述研究為柴胡疏肝散具備的疏肝解郁、和血通絡中醫作用提供了現代醫學理論證據。

3.2納入文獻的局限性? 根據探討目的和納排標準，最終入選的文章共有10篇，數量相對較少。試驗均為中文、單中心，總體樣本量不大，為693例。所有文章對隨機化方法和分配隱藏方案描述不足;部分文獻未計算受試者年齡中位數;未具體記載病例脫落退出、遠期療效隨訪等資料。總之，納入文獻質量總體較低，存在失訪、檢測、選擇等方面的偏倚風險。漏斗圖結果顯示，存在一定的發表偏倚，可能與某些陰性結果的研究未發表有關。

3.3計量資料的異質性分析? HAMD評分一致性檢測存在明顯的異質性，故而積極尋找異質性的來源。按照目標數值大小、治療時間長短、治療組柴胡疏肝散單用或聯合西藥等方面進行亞組分析，結果顯示仍然存在異質性，考慮差異的來源除了與上述原因相關之外，可能還與其它潛在的因素有關。

3.4臨床評價的遠期展望? 從現有文獻來看，柴胡疏肝散治療抑郁癥的優質研究相對較少，需要采用大樣本量、多中心、隨機和盲法科學、分配隱藏規范、緊密隨訪的臨床科研設計，以提高研究結果的真實性、可重復性。應根據抑郁癥現有的臨床特點，設定合理的干預方法、試驗周期、觀察指標等，使研究結果具有更好的實用價值。

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