一起炮煙中毒窒息事故

文/云南省安全生產監督管理局 圖/徐建軍

2015年4月25日，云南省昆明市東川金水礦業有限責任公司落雪銅礦發生一起較大炮煙中毒窒息事故。事故主要是由于礦權設置不合理；系統不健全；違章、冒險作業。同時，因為盲目施救，造成了事故的擴大。

2015年4月25日9時50分左右，云南省昆明市東川金水礦業有限責任公司（以下簡稱金水公司）落雪銅礦1號井（溜井）的人行檢查天井發生一起較大炮煙中毒窒息事故，造成9人死亡，19人受傷，直接經濟損失728萬元。

事故經過

2015年4月22日，金水公司落雪銅礦用3根竹桿，每根分別捆綁8 kg左右炸藥，共計捆綁1箱炸藥（24 kg），通過措施工程頂部四層聯道放置在1號溜井(落雪銅礦稱1號主井)內堵塞體下緣處，以期通過爆破震動方式處理堵塞，在礦領導和運輸工區區長李明寬指揮下進行了爆破作業，爆破后上述人員帶領處理堵漏人員撤離1786中段（事故發生地中段）。4月23日，孫樹平、趙永全、李明寬等帶領運礦隊負責人及安全員進入措施工程頂部四層聯道內查看（未帶氣體檢測儀器、自救器等）1號溜井堵塞處理效果，發現處理效果不理想，便找常務副礦長王興有共同研究，礦領導班子研究決定：加大炸藥量繼續實施放炮處理，由分管技術和機電的2個副礦長帶隊，于4月24日在同一位置采用同樣方法實施第二次爆破，并由分管安全的副礦長吳東帶領相關人員于4月25日前往檢查爆破效果。4月24日早班，在孫樹平、李明寬等指揮下，用了3箱炸藥（72 kg）進行了第二次爆破，爆破后利用原措施工程施工時遺留的一根壓氣管進行局部通風（通風管在第三層聯道附近改為內徑為0.8 cm的膠皮管，在第四層聯道下部約5 m處折斷），之后爆破人員離開現場。

2015年4月25日早上9時左右，副礦長吳東按照事先分工，帶領莊榮（落雪銅礦安全環保部主任）、李明寬（工區長）、李有金（運輸隊長）、徐應和（安全組長）、關長明（安全員）下井查看爆破效果。9時30分左右，6人乘車到達1號溜井旁休息室，7 min后6人步行到達1號溜井旁的人行井位置。在未攜帶任何檢測儀器和防護設備的情況下，6人從1號溜井旁的人行井按照日常檢查順序沿電耙聯道、檢查井、二層聯道、二層聯道與三層聯道之間的斜上山、三層聯道、三層聯道與四層聯道之間的斜上山、四層聯道向堵塞部位邊檢查邊行進，依次為吳東、莊榮、關長明、李明寬、徐應和、李有金。吳東走在最前面，邊清理梯子上的碎石邊往上爬，其他人員落后吳東一把梯子的身位，通過喊話方式與吳東邊聯系邊跟隨爬行。行至二層聯道與三層聯道之間的斜上山時，人員前后順序變為吳東、莊榮、關長明、徐應和、李有金、李明寬。當李明寬到達三層聯道時，見關長明、徐應和、李有金在聯道平臺處躲避石頭，吳東已在莊榮之前先行登上三層聯道與四層聯道之間的斜上山，莊榮正沿三層聯道與四層聯道之間斜上山梯子向上爬行。9時50分左右，關長明等4人（不含吳東）與莊榮聯系未見回音，也決定登上三層聯道與四層聯道之間斜上山梯子，他們依次往上爬，李明寬在最后，當他正準備往上爬時，發現前面的關長明已滑跌到梯子腳，他伸手去拉，拉不動，意識到可能是炮煙中毒了，李明寬便下撤到1786中段的休息室找人救援（時間大約為10時15分左右）。由于沒有攜帶相應的設備或采取有效防范措施，前去救援的人盲目施救、“前赴后繼”，又有22人不同程度中毒（其中有5名救援人員遇難）。直到技術副礦長孫樹平等人到達現場后才組織有序救援，將中毒人員陸續救出。

事故原因和性質

經調查認定，云南省昆明市東川金水礦業有限責任公司落雪銅礦“4·25”較大中毒窒息事故是一起責任事故。

造成事故的直接原因主要有以下四點。

一是由于礦權設置不合理，導致礦山沒有按照經批準的開發利用方案進行采礦，超采礦許可證范圍越界布置探礦巷道、運輸和通風巷道，造成1786越界中段無正規設計，“借道”運輸。

二是事故中段系統不健全，沒有建立機械通風系統，缺乏局部通風設施，措施工程沒有形成貫穿風流，致使處理堵塞溜井的炮煙沒有及時排出，大量有毒有害氣體(主要為CO)聚集。

三是違章、冒險作業。前去檢查爆破效果的6人未佩戴有毒有害氣體檢測儀器，未進行有效的局部通風，未遵守GB 16423-2006《金屬非金屬礦山安全規程》及該礦制定的1786中段放礦大井處理安全管理規定，未進行有效的個體防護，違規、冒險進入事故現場。

四是盲目施救。企業缺乏應急救援裝備和物資，所有參與救援的人員缺乏基本的應急救援技能，加之事故現場的工區長違章指揮救援，致使救援人員在沒有佩戴任何防護設備或采取有效防范措施的情況下，盲目、無序施救導致事故擴大。

造成事故的間接原因主要有以下幾點。

一是企業違法組織生產。企業擅自超采礦許可證范圍布置井巷工程（事故區域不在安全生產許可證許可范圍）。

二是相關工程無設計或設計不合理。企業采用爆破方式處理堵塞部位無爆破設計，爆破作業無爆破技術負責人現場指導，一次爆破作業炸藥用量偏大；企業自行設計、建設的溜井不合理，300余m高的溜井，井筒直徑僅為1.4 m，導致溜井經常堵塞。

三是企業安全管理混亂。放炮后沒有實行強制通風稀釋炮煙，且塑料管受損后（離事發平臺約5 m處有折斷）未及時檢查發現；安全教育培訓不到位，企業上至領導下至從業人員安全意識不強，缺乏基本的安全防護常識和應急救援技能；缺乏必要的個體防護設備和應急救援裝備。企業沒有按規定為井下作業人員配備有毒有害氣體檢測儀器，也沒有按要求為員工配備自救器材及相應的個體防護設備；出入井管理不到位。1786坑道調度不知道調度職責，不了解坑內作業的探礦掘進隊情況，不知道礦山當班總調度姓名和總值班室位置，不知硐口值班人員姓名；應急救援不合理、不得力；企業未按規定組織應急救援演練，致使從業人員缺乏相應的應急救援知識和技能。

四是地方監管不到位。國土資源部門、安全監管部門、公安部門、東川區、因民鎮人民政府；東川區委、因民鎮黨委均不同程度存在對礦產資源管理、安全生產工作領導不力的問題。

防范類似事故再次發生

國土資源、安全監管、公安、環保等有關部門應采取專項檢查、專家檢查、暗訪暗查、聯合檢查等多種方式，認真排查非煤礦山非法違法行為，對查出的問題和隱患應及時下達執法文書，跟蹤整改到位。地方政府應督促有關職能部門履職到位，及時研究解決礦業權設置不合理等一系列重大問題，推進非煤礦山科學發展安全發展。各級安全監管部門應制定詳細的監督檢查計劃，對查出的問題和隱患要采取限期整改、罰款、停產整頓等措施予以處理，對拒不整改或整改不到位的，一律提請本級政府依法予以關閉。

各級監管部門應按照《國家安全監管總局關于開展金屬非金屬地下礦山防中毒窒息專項整治的通知》（安監總管一〔2013〕32號）精神，進一步開展防中毒窒息專項整治。一是督促企業建立完善的機械通風系統。所有非煤地下礦山必須安裝主要通風機，并設置風門、風橋等通風構筑物，形成完善的機械通風系統；獨頭采掘工作面和通風不良的采場必須安裝局部通風機，嚴禁使用非礦用局部通風機，嚴禁無風、微風、循環風冒險作業；所有通風機必須安裝開停傳感器，主要通風機必須安裝風壓傳感器，回風巷必須設置風速傳感器；廢棄礦井和井下廢棄巷道要及時封閉，并設置明顯的警示標志管理。凡礦井通風系統不完善、局部通風設施缺失、通風安全管理混亂、安全防護措施不落實的，一律停產整改；整改不到位的，一律提請政府依法予以關閉。二是嚴格落實中毒窒息事故防范和應急措施。督促地下礦山企業按照要求為每個作業班組配置至少一臺能同時檢測一氧化碳、氮氧化物和氧氣濃度的便攜式氣體檢測報警儀，為每個入井人員配備自救器；井下爆破作業后要充分通風，確保爆破作業場所空氣質量滿足要求；人員進入爆破作業后的場所時，應攜帶便攜式氣體檢測報警儀從進風側進入，一旦報警應立即撤離；入井人員必須隨身攜帶自救器，未隨身攜帶自救器的要依法嚴厲處罰；要在井下主要通道明確標示避災路線，并確保安全出口暢通；要制定中毒窒息事故現場處置方案，定期對入井人員進行通風安全管理和防中毒窒息事故專題教育培訓，開展防中毒窒息事故應急演練；發生中毒窒息事故后，立即啟動應急預案，采取有效的通風措施，嚴禁擅自或盲目施救。