GBZ 289—2017《職業(yè)性溴丙烷中毒的診斷》解讀

圖/徐建軍

2017年6月20日，國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站公布了《GBZ 289—2017〈職業(yè)性溴丙烷中毒的診斷〉解讀》。

GBZ 289—2017《職業(yè)性溴丙烷中毒的診斷》，自2017年11月1日起施行。該標(biāo)準(zhǔn)的解讀主要內(nèi)容如下：

1-溴丙烷作為一種高效環(huán)保清洗劑，廣泛用于各種油脂、助焊劑、五金電子、精密機(jī)械、服裝干洗等行業(yè)的清洗過程，此外還作為化工原料，用于農(nóng)藥、醫(yī)藥、染料等生產(chǎn)，以及粘膠、涂料的配制。1-溴丙烷可經(jīng)呼吸道和皮膚吸收進(jìn)入體內(nèi)，其中大多數(shù)中毒者是由于長期接觸工作環(huán)境中的高濃度1-溴丙烷，經(jīng)呼吸道吸入引起中毒。制定職業(yè)性溴丙烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，對指導(dǎo)臨床醫(yī)師明確診斷，實施臨床救治，保護(hù)勞動者合法權(quán)益有著非常重要的意義。本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)活動中因接觸1-溴丙烷所致中毒的診斷及處理。需要注意的問題主要如下：

1.2-溴丙烷中毒不納入標(biāo)準(zhǔn)。溴丙烷有1-溴丙烷（1-Bromopropane，1-BP）和2-溴丙烷（2-Bromopropane，2-BP）兩種同分異構(gòu)體，2-溴丙烷作為溶劑清洗電子元件，導(dǎo)致接觸工人出現(xiàn)全血細(xì)胞減少、停經(jīng)、無精，精子數(shù)減少或精子運(yùn)動率降低，且動物實驗已證實2-溴丙烷具有血液和生殖毒性，所以作為清洗劑已在全球停止使用，不適用本標(biāo)準(zhǔn)。

2.有關(guān)1-溴丙烷中毒的其他診斷分級。在實際工作中，有時難以區(qū)分急性或慢性1-溴丙烷中毒。有的病人雖然接觸時間長，但短期大量暴露且不注意防護(hù)仍可有急性中毒表現(xiàn)。有的接觸量較少，臨床表現(xiàn)介于亞急性和慢性之間，也有的是在慢性輕度中毒的基礎(chǔ)上大量吸入1-溴丙烷后出現(xiàn)急性中毒表現(xiàn)。因此需要結(jié)合職業(yè)接觸史、主要臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)等綜合考慮進(jìn)行判斷。

GBZ 290—2017《職業(yè)性硬金屬肺病的診斷》解讀

2017年6月20日，國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站公布了《GBZ 290—2017〈職業(yè)性硬金屬肺病的診斷〉解讀》。

GBZ 290—2017《職業(yè)性硬金屬肺病的診斷》，自2017年11月1日起施行。該標(biāo)準(zhǔn)的解讀主要內(nèi)容如下：

硬金屬工具應(yīng)用較廣，可用于高速切削、鉆空、研磨以及拋光其他金屬或硬質(zhì)材料。長期或反復(fù)接觸硬金屬粉塵可以引起硬金屬肺病的發(fā)生。2013年我國對《職業(yè)病分類和目錄》進(jìn)行了調(diào)整，在職業(yè)性其他呼吸系統(tǒng)疾病中，新增加了職業(yè)性硬金屬肺病。起草組通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、匯總國內(nèi)外硬金屬肺病病例、現(xiàn)場調(diào)查、作業(yè)工人健康檢查，同時結(jié)合收集的現(xiàn)有病例，參考?xì)W盟等相關(guān)指南起草了GBZ 290—2017《職業(yè)性硬金屬肺病的診斷》。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性硬金屬肺病的診斷及處理原則，可為全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)提供診斷技術(shù)支撐，對指導(dǎo)正確的診斷、急救、治療和康復(fù)具有重要意義。需重點(diǎn)說明的幾個問題如下：

1.硬金屬的生產(chǎn)、應(yīng)用企業(yè)。常見的硬金屬作業(yè)崗位有：①硬金屬生產(chǎn)，如混料、壓制、燒結(jié)等工序；②硬金屬工具生產(chǎn)，如鎢鋼球、鎢鋼銑刀、齒輪刀具、螺紋刀、拉刀、銑刀、鉸刀、鉆頭、車刀、牙具、噴絲板等生產(chǎn)過程；③硬金屬應(yīng)用，如使用硬金屬工具進(jìn)行切削、研磨、磨削、鉆探、鑿巖等，鎳氫電池（儲氫合金粉）生產(chǎn)等。

2.肺部影像學(xué)表現(xiàn)異常為硬金屬肺病的診斷必需條件。首先以胸片篩查，胸片無法確診者，再行胸部HRCT檢查(編輯注：即高分辨率CT)。HRCT能更加清晰顯示肺部的異常改變，特別是早期病變，對觀察病情演變過程、鑒別診斷，都具有非常重要的價值，可以防止漏診、誤診，提高診斷準(zhǔn)確率。

3.肺組織病理學(xué)檢查有助于硬金屬肺病診斷的確立。但病理學(xué)檢查為創(chuàng)傷性檢查，所以本標(biāo)準(zhǔn)將硬金屬肺病的病理學(xué)檢查作為在綜合分析職業(yè)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查不能明確診斷時的檢查手段。硬金屬肺病典型的病理學(xué)特征為巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎樣改變，但后者并非硬金屬肺病所特有，查不到多核巨細(xì)胞也不能排除硬金屬肺病的診斷。肺組織病理檢查不特異時，可行肺組織中硬質(zhì)金屬成分測定，查見鈷、鎢成分，可作為病因診斷的重要依據(jù)。

GBZ 292—2016《職業(yè)性金屬及其化合物粉塵（錫、鐵、銻、鋇及其化合物等）肺沉著病的診斷》解讀

2017年6月20日，國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站公布了《GBZ 292—2016〈職業(yè)性金屬及其化合物粉塵（錫、鐵、銻、鋇及其化合物等）肺沉著病的診斷〉解讀》， GBZ 292—2016《職業(yè)性金屬及其化合物粉塵（錫、鐵、銻、鋇及其化合物等）肺沉著病的診斷》，自2017年11月1日起施行。該標(biāo)準(zhǔn)的解讀主要內(nèi)容如下：

我國礦源豐富，從事各種金屬及其化合物開采、生產(chǎn)及使用的工人眾多。2013年《職業(yè)病分類和目錄》新增職業(yè)性金屬及其化合物粉塵肺沉著病（錫、鐵、銻、鋇及其化合物等）為法定職業(yè)病，因此制定職業(yè)性金屬及其化合物粉塵沉著病（錫、鐵、銻、鋇及其化合物等）（以下簡稱：金屬粉塵肺沉著病）診斷標(biāo)準(zhǔn)，為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)職業(yè)病診斷醫(yī)師準(zhǔn)確診斷此病提供依據(jù)。

本標(biāo)準(zhǔn)僅適用于職業(yè)接觸錫、鐵、銻、鋇及其化合物粉塵所致肺沉著病的診斷和處理。確切可靠的錫、鐵、銻、鋇及其化合物粉塵職業(yè)接觸史是診斷本病的基本條件。產(chǎn)生這類粉塵的主要行業(yè)有金屬冶煉、電鍍、催化劑的生產(chǎn)和使用，鋼結(jié)構(gòu)制造、顏料制造、磁材制造等。本病患者多無明顯的臨床癥狀，偶可伴有不同程度的咳嗽、胸悶等呼吸系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)，但不具有特異性。臨床和實驗室檢查的重點(diǎn)是鑒別診斷，以排除其他X射線影像學(xué)表現(xiàn)與本病相類似的疾病。

本病診斷主要依據(jù)X射線高千伏或數(shù)字化攝影胸片的影像學(xué)表現(xiàn)。本病胸片表現(xiàn)的“彌漫性的小結(jié)節(jié)影”是指雙肺廣泛分布的小結(jié)節(jié)陰影，多呈點(diǎn)狀、圓形或類圓形，其直徑通常小于5 mm，可伴有不規(guī)則陰影，無融合團(tuán)塊影改變。患者脫離接觸后病變多無進(jìn)展，部分患者數(shù)年后肺內(nèi)結(jié)節(jié)陰影可逐漸變淡、減少，甚至消失。必要時可進(jìn)行胸部CT檢查，有助于本病的診斷與鑒別診斷。本病的胸部CT表現(xiàn)為雙肺彌漫分布小結(jié)節(jié)，可呈磨玻璃樣或高密度結(jié)節(jié)，部分可表現(xiàn)為樹芽征；小結(jié)節(jié)主要呈小葉中心性分布，也可沿淋巴管分布，可伴有支氣管血管束增粗紊亂，以及小葉間隔增厚。

本病主要與其他原因引起的細(xì)支氣管炎、過敏性肺炎、塵肺病、結(jié)節(jié)病、肺泡微石癥、肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤及血行播散型肺結(jié)核等疾病相鑒別。

本病診斷結(jié)論的表述為“職業(yè)性金屬（注明金屬類別）及其化合物粉塵肺沉著病”，如職業(yè)性銻及其化合物粉塵肺沉著病。未能診斷為職業(yè)性金屬及其化合物粉塵肺沉著病者，應(yīng)表述為“無職業(yè)性金屬及其化合物粉塵肺沉著病”。