ECMO聯合臨時起搏器治療兒童暴發性心肌炎1例

李巍 錢德民 任宏 顧雪(.河南省人民醫院豫東南分院 PICU 河南 駐馬店 46500；.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心 PICU 上海 007；.鄭州市兒童醫院 PICU 河南 鄭州 45005)

ECMO聯合臨時起搏器治療兒童暴發性心肌炎1例

李巍1錢德民1任宏2顧雪3
(1.河南省人民醫院豫東南分院 PICU 河南 駐馬店 463500；2.上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心 PICU 上海 200127；3.鄭州市兒童醫院 PICU 河南 鄭州 450053)

暴發性心肌炎；體外膜肺氧合；臨時起搏器

暴發性心肌炎是由于感染、理化損傷等原因導致的局灶性或彌漫性心肌間質炎性滲出，心肌纖維發生水腫、變性、壞死，好發于兒童。患兒病情常在發病24 h內急劇惡化，出現急性左心衰竭、急性肺水腫、急性充血性心力衰竭、嚴重心律失常、阿斯綜合癥、心源性休克等并發癥，病死率高，嚴重威脅患兒生命安全[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的心肺支持技術，能夠使患兒心肺得到充分休息，為心肺功能恢復贏得時間，可有效提高患兒生存率，目前已成為兒科搶救暴發性心肌炎的重要治療手段，并有望作為該病的一線治療方法在臨床推廣。近期河南省人民醫院豫東南分院收治了1例爆發性心肌炎患兒，現對其臨床特點、診治經過等進行總結，具體如下。

1 病例介紹

患兒，女，2歲，體質量14.5 kg。因“抽搐1 d”于2016年11月30日入院。患兒1 d前無明顯誘因出現抽搐，表現為意識喪失，雙目凝視、牙關緊閉、口唇發紺、四肢強直、面色蒼白，1 d內共發作6次，持續時間數秒至1 min不等，發作間期意識尚清、精神差，發病前兩天曾有咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，門診查cTNI為0.05 ng/ml，電解質、血常規、腦脊液常規、頭顱CT均未見明顯異常，遂以“抽搐待查”收入神經內科。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏100次/min，呼吸30次/min，血壓88/50 mm Hg，否認毒物、藥物接觸史，無遺傳代謝性疾病史。患兒入院后行視頻腦電圖檢查時，再次出現“抽搐”發作，心率下降至30～40次/min，中央動脈搏動弱，遂立即予胸外心臟按壓，球囊加壓給氧、氣管插管、腎上腺素靜推、異丙腎上腺素靜滴，維持心率至154次/min后轉入PICU，同時心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯、完全性心室內傳導阻滯、竇性心動過速。入PICU后給予患兒機械通氣、異丙腎上腺素等應用，患兒出現快速心律失常，停用異丙腎上腺素即出現心率下降為零，反復調整異丙腎上腺素劑量，仍不能穩定患兒心律，予安裝臨時心臟起搏器。起搏參數RATE 80次/min，輸出15 mA，感知5 mV。患兒安裝起搏器后心律仍不穩定，伴組織灌注不良，Lac：4.5 mmol/L，加用腎上腺素未見明顯好轉，考慮心源性休克。患兒發病10 d后行心臟MRI檢查提示：心肌水腫，右心室肥大。根據患兒病史及輔助檢查結果，最終診斷為爆發性心肌炎。

結合患兒病情并征得患兒家屬同意后，給予患兒ECMO治療，具體如下。于氣靜麻醉下，經胸置管，在主動脈置入動脈插管(15 F)，在右心耳置入靜脈插管(13 F)，建立體外循環。ECMO采用VA模式，初始參數：泵轉速2 830 RPM，血流1.25 LPM；氧泵系統：氧濃度60%，氧流量1 L/min；監測SVO2為76%～80%，HCT為30%～35%，肝素抗凝維持活化凝血時間為150～220 s。ECMO支持治療期間給予患兒機械通氣，SIMV模式，FiO2為0.3～0.4，呼吸頻率為10～15次/min，潮氣量為5～8 ml/kg，PEEP為4～5 cm H2O，PIP為12～15 cm H2O。應用ECMO治療后，患兒血流動力學逐漸趨于穩定，停用血管活性藥物、呼吸機支持下CVP、SVO2維持穩定，臟器功能穩定。ECMO支持56 h后，逐漸降低ECMO參數并暫停體外循環支持。停機后患兒血壓穩定，心電圖示竇性心率，未再出現心律失常，未見出血、感染及四肢缺血壞死等。3 d后撤離呼吸機，入院第8天轉出PICU，第35天出院。

表1 患兒診治期間心功能、生化、BNP、心電圖、生命體征變化

2 討論

暴發性心肌炎起病急，病情發展迅速且兇險。該病初期癥狀常為心外癥狀，以腹痛、腹脹、嘔吐等消化道癥狀為主，癥狀多不典型，易誤診；隨著病情發展極易形成心源性休克導致猝死，因此，一旦出現心源性休克表現，立即采取緊急處理對挽救患兒生命至關重要。

Hill等[2]于1972年首次成功開展了靜脈、動脈(venous-arterial，V-A)ECMO治療，此后，ECMO在兒童和成人相關疾病的治療中均取得了較好的效果。近年來，ECMO在搶救多種原因導致的心肺功能衰竭患兒中的應用逐漸增多，但該技術的應用主要集中在心胸外科、CCU等科室疾病，在兒童重癥醫學領域開展較少[3]。隨著ECMO技術日趨成熟，目前認為ECMO可作為暴發性心肌炎一線治療選擇，當出現以下情況可選擇ECMO治療：①嚴重泵功能衰竭(EF<35%)；②使用大劑量血管活性藥物仍不能維持循環穩定；③出現致命性心律失常，如反復室速發作或室顫[4]。研究顯示，暴發型心肌炎患兒接受ECMO治療后預后較好，存活率可達70%以上[5-6]。

本例患兒在接受大劑量血管活性藥物應用并使用臨時心臟起搏器后出現血流動力學狀態持續惡化并出現心源性休克癥狀時，及時行ECMO輔助治療，患兒病情逐漸好轉，最終順利出院，分析本例患兒搶救成功的原因包括以下幾點：①患兒血流動力學惡化時及時放置臨時起搏器及ECMO，并根據患兒具體情況適配了合適參數，由此防止了心腦腎等重要器官功能的永久性損傷；②治療期間持續小劑量肝素抗凝、維持ACT于合適水平，小劑量血管活性藥物應用；③使用機械通氣從而減輕心臟前負荷，治療肺水腫，促進心肺功能恢復；④心功能恢復后立即停機以防止呼吸機相關并發癥的發生；⑤完善的院內會診制度，多學科合作，豐富的技術積累。

綜上所述，ECMO作為一種治療兒童暴發性心肌炎的有效方法之一，值得在臨床大力推廣，但由于ECMO治療系統為進口、價格昂貴，不屬于醫保范圍內，在臨床應用中還需考慮到當地的經濟發展水平及患者的經濟承受能力。

[1] 寧鉑濤,張晨美,林茹,等.體外膜肺氧合在兒童急性暴發性心肌炎中的應用[J].中華急診醫學雜志,2014,23(1):93-95.

[2] Hill J D, O'Brien T G, Murray J J, et al.Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung[J].N Engl J Med,1972,286(12):629-634.

[3] 洪小楊,封志純.體外膜肺氧合在中國兒童重癥醫學領域的開展現狀[J].臨床兒科雜志,2015,33(1):1-4.

[4] 孫仁華,呼邦傳,陳敏華,等.ECMO聯合CVVH替代治療爆發性心肌炎一例[J].中華急診醫學雜志,2014,23(4):445-448.

[5] 閆鋼風,張晨美,楊子浩,等.體外膜肺氧合在兒童暴發型心肌炎應用的多中心調查[J].中國小兒急救醫學,2017,24(5):351-354.

[6] Jung S Y,Shin H J,Jung J W,et al.Extracorporeal life support can be a first-line treatment in children with acute fulminant myocarditis[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,23(2):247-252.

任宏，E-mail：rhyannon75@hotmail.com。

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.23.026

2017-06-15)