自體乳糜脂肪治療增生性瘢痕的臨床探究

王 斐，陳敏亮，賴琳瑛，梁黎明，周桂文，周運超

（1.解放軍醫學院 北京 100853；2.解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形第四病區 北京 100037）

瘢痕的形成多由外傷及感染引起，是皮膚創傷后組織自然修復的產物。其產生機制較為復雜，瘢痕形成過程中成纖維細胞表達的膠原蛋白代謝機能失去正常的調控機制[1]。目前常用的瘢痕治療方法包括：手術療法、物理治療、激光療法、藥物治療、壓迫療法、放射療法、基因療法等[2]。然而這些治療方式均有其限制因素如手術療法可形成新的瘢痕需行二次修復，激光療法有形成色素沉著的風險，壓迫療法可造成身體不適，放射療法有造成局部壞死的可能。脂肪組織因其組織相容性好、取材方便、來源豐富、繼發損傷小等優勢越來越受到醫學界各個領域的關注[3]。術后病理學、影像學研究表明，脂肪細胞可改善損傷組織局部微循環進而優化瘢痕重塑微環境[4]。但脂肪移植對增生性瘢痕的臨床研究國內鮮有報道。基于此本次研究將制備好的乳糜脂肪注射移植到增生性瘢痕內，觀察并研究自體乳糜脂肪移植注射對增生性瘢痕的臨床治療效果及其可能機制。

1 材料和方法

1.1 一般資料：選取2015年8月至2017年9月門診及住院的瘢痕患者80例為研究對象，共122處病損。其中男性37例，女性43例；年齡20～55歲，平均（35.32±10.11）歲；病史11個月～20年；瘢痕面積1.5～50cm2；瘢痕部位：顏面部34例，軀干部20例，四肢26例；致病原因：外傷24例，燒傷56例。本研究按照赫爾辛基宣言的倫理原則實行，經倫理委員會許可，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標準[5]：①瘢痕遍及全身各處，損傷累及真皮層，致病因素為外傷或燒傷等；②早期色鮮紅，可伴痛、癢，也可發生破潰或攣縮，后期趨于穩定，不再增生。

1.3 納入標準及排除標準：納入標準：①穩定期瘢痕者；②自愿接受治療并配合長期隨訪者；③年齡20～55歲，性別不限，病程均大于1年者。排除標準：①瘢痕疙瘩或不穩定瘢痕（破潰、感染等）者；②存在功能障礙需手術治療者；③曾接受激光、磨削等物理治療者，或行維A酸、激素注射等化學治療者；④患者或家族中存在瘢痕體質或色素沉著傾向者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥內科疾病活動期者。

1.4 器材和藥物：20ml注射器5支；2ml注射器5支；1ml注射器5支；三通；吸脂針；脂肪注射用針頭。林格氏液（規格：500ml/袋，杭州民生藥業有限公司，國藥準字號：H33020035）；利多卡因注射液（規格：3g/支，晉城海斯制藥有限公司，國藥準字號：155402H93）；腎上腺素（規格：3mg，遂城藥業股份有限公司，國藥準字號：1H1040425）。

1.5 術前準備：治療前向患者及家屬告知自體乳糜脂肪治療瘢痕的適應證、治療流程、持續時間、可能不良反應以及治療后產生不良結局的可能，即治療效果不明顯甚至發生繼發性瘢痕的可能性。術前標記瘢痕脂肪填充范圍，抽脂部位為小腹和大腿等脂肪豐富部位。

1.6 乳糜脂肪獲取：患者取仰臥位，治療部位常規碘酒，酒精消毒，鋪無菌單。配置腫脹液（林格氏液500ml+利多卡因注射液15ml+腎上腺素1.3ml），依術前站立位標記的預抽脂范圍，沿皮紋方向切開，長約0.5cm，將腫脹液注入標記區的皮下脂肪層，再用20ml注射器回抽10ml（注射器內負壓值約為-60kPa），抽吸術區，將獲取的脂肪用林格氏液過濾、清洗、純化，將粗大的結締組織剔除,通過孔徑為0.8mm納米轉換頭連接兩個注射器，以來回推擠30次的方式行脂肪乳糜化處理，將乳糜化的脂肪裝入2ml的注射器內，靜置備用。見圖1～4。術后擠出供區皮下部分腫脹液，6-0尼龍線縫合封閉切口，無菌紗布加壓包扎。

1.7 乳糜脂肪培養：將獲取的乳糜脂肪用胰蛋白酶消化后，離心，沉淀棄除上清液，在沉淀物中取約1mm×1mm×1mm大小組織塊置于含小牛血清的培養液進行培養。

圖1 脂肪抽吸

圖2 清洗過濾

圖3 脂肪乳糜化處理

圖4 乳糜化脂肪

1.8 乳糜脂肪移植：實驗組根據術前標記填充部位給予局部麻醉，于瘢痕一端切開0.5cm長切口，將制備好的乳糜脂肪用2ml注射器采用邊退針邊注射的方式注入瘢痕內，每次注射量為0.5ml/cm2，檢查無明顯出血，無局部血運障礙，用6-0尼龍線縫合封閉切口，無菌紗布包扎。治療療程為3次，間隔時間均為2個月。

對照組選取治療瘢痕附近的瘢痕，預先標記注射范圍，在標記的瘢痕范圍內用同樣的方式注射等量生理鹽水。

1.9 療效判定：復診時由同一醫生為患者留取影像資料，采用相同焦距等相機設置參數，相同光照條件下留取影像資料，記錄患者瘢痕厚度、質地、顏色、粗糙程度等指標。

觀察并記錄患者乳糜脂肪注射部位瘢痕的臨床表現、患者的自覺癥狀、取治療部位瘢痕組織進行病理學檢查。

分別于治療后2個月、4個月、6個月、1年由2名皮膚科專科醫師按照3級評價標準獨立對治療效果進行評價。1級（顯效）：瘢痕體積縮小65%以上，質地柔軟，彈性增加，色澤趨于正常皮膚，對外觀影響輕微，患者自覺滿意且1年后無復發；2級（有效）：瘢痕體積縮小30%以上，但小于65%，瘢痕變薄、變軟，有較明顯色素改變，1年以上無復發，患者對治療效果不完全滿意；3級（無效）：瘢痕體積縮小小于30%，質地、顏色無變化或輕微改善，治療結束后1年內復發，患者對治療結果不滿意。有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

分別于第1次治療前（T0）、第1次治療后2個月（T1）及第2次治療后2個月（T2）對患者采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale, VSS)由2名未參與治療的皮膚科醫師獨立雙盲評分，分別從色澤、厚度、質地和血管分布等方面，總分為15分，分數越低則表示瘢痕越接近正常皮膚。

1.10 統計學分析：所有數據應用SPSS16.0收錄原始數據進行統計分析，計量資料以表示，計數資料以率（%）表示，以重復測量資料的方差分析進行比較分析。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 乳糜脂肪鏡下檢測結果：乳糜化的脂肪組織高倍鏡下未見到成活的脂肪細胞，見圖5～6；體外培養5d后可看到條索狀成簇狀生長的細胞群（脂肪干細胞、脂肪前體細胞、細胞外基質），見圖7～8。

圖5 乳糜化的脂肪細胞(200×)

圖6 培養5d后脂肪組織(200×)

圖7 培養5d后脂肪組織(200×)

圖8 培養5d后脂肪組織(200×)

2.2 患者一般情況：本研究中所有患者經過3次治療后，67例顯效，8例有效，5例無效，總有效率為93.75%。1次治療后，患者瘢痕顏色略淡，硬度減低，自覺癥狀減輕。療程結束，隨訪半年以上，瘢痕明顯軟化、變平，無明顯凸起部位，療效穩定未見復發。

治療術中采取供皮區注射膨脹液可引起局部脹痛、麻木、感覺減退，數天后可自行緩解；可出現血腫、瘙癢、局部皮膚瘀斑，但均可自行緩解；少數患者會出現局部皮下結節，極少數患者脂肪瘤形成。

2.3 兩組VSS評分比較結果：實驗組治療后VSS評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療后VSS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VSS評分比較 （分，xˉ±s）

3 典型病例

3.1 病例1，女，24歲，車禍傷，于2年前行雙上肢植皮。現患者左手背移植皮片皺縮，第四掌骨近端皮片與肌腱粘連，左手伸直時該處皮片凹陷明顯，植皮皮片縫合處瘢痕色紅、質硬。本次共接受3次自體乳糜脂肪填充治療，治療間隔時間為2個月，治療劑量為0.5ml/cm2。3次治療后患者瘢痕色澤趨于正常膚色，彈性增加，柔韌度增加。1年后復診，療效穩定，瘢痕未復發。見圖9。

圖9 病例1，左手背瘢痕治療前后

3.2 病例2，女，40歲，全身多處酒精燒傷后3年余，面頸部及雙上肢大面積增生性瘢痕，呈淡紅色，質地硬，高出皮膚表面，脂肪移植注射部位為下頜緣，3次治療后瘢痕變薄，色澤接近于正常膚色，瘢痕彈性增加，間隔時間為2個月，治療完成半年后患者臨床癥狀消失，瘢痕紅色減退，厚度減低，趨于平坦、軟化。見圖10。

圖10 病例2，燒傷后面部增生性瘢痕治療前后

3.3 病例3，女，42歲，于6年前被黑火藥燒傷全身各處，

圖11 病例3，燒傷后面部增生性瘢痕治療前后

4 討論

脂肪組織具有易獲取、來源豐富、創傷小、無免疫反應及異物反應、良好的生物相容性、手術時間短、機械損傷小、成活率高、可控性強等優勢[6]，近年來做為軟組織填充物已廣泛應用于臨床。翻閱文獻發現脂肪組織中除含有大量脂肪細胞（50%～60%）外還有細胞外基質、間充質干細胞（10%）等。脂肪細胞生長過程如下：間充質干細胞-脂肪母細胞-前脂肪細胞-不成熟脂肪細胞-成熟脂肪細胞[7]。人脂肪中首次分離出脂肪源性干細胞便受到研究者們關注[8]，脂肪干細胞不僅具有多項分化功能即能向脂肪細胞、軟骨細胞、成骨細胞、內皮細胞等定向分化[9]，還可分泌血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor, HGF）等進而調節組織再生及修復[10]，其還具有抗氧化作用，可以抵抗在任何狀態下自由基形成的皮膚損傷[11]。間充質干細胞通過旁分泌作用主要分泌三類物質：細胞外基質（extracellular matrixc, ECM）類、生長因子類、炎性因子及趨化因子等。這些物質在面部年輕化、創傷修復中起到很好的治療效果。生長因子（TGF-β1）可抑制肥大細胞活性，促進基基質金屬蛋白酶（MMPs）表達，使瘢痕重構進而得到一定程度的緩解，當脂肪組織受到機械損傷后，間充質干細胞能夠更好地暴露進而發揮其作用；細胞外基質ECM，是組成間質和上皮血管中基質的不溶性結構，是細胞、組織和器官賴以生存的“微環境”，以保證細胞、組織和器官的正常功能以應對各種生理性和病理性刺激[12]。既往研究發現脂肪細胞外基質中含有瘦素、脂聯素、抵抗素、白介素-6，腫瘤壞死因子等，還有轉化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β)、白細胞介素（IL）、IFG、VEGF、PAI、LPL、TNF[13]等。一方面，可促進血管內皮細胞增殖，使血管增生，改善瘢痕內成纖維細胞、膠原蛋白的微環境，改善局部微循環；另一方面，脂肪移植后瘢痕內纖維母細胞增殖加快，其分泌膠原復合物，可促進真皮組織的修復，增加真皮組織彈性[14]。多種因素共同作用可有效改善皮膚質地，且其組成成分是隨微環境變化動態調整的，以適應細胞間信號傳導、通訊及遷移等不同需求。這種動態精確調控ECM，在人體組織修復中起到十分關鍵的作用。有研究者在動物模型上已經證實了ECM在組織修復過程中對瘢痕形成的調控作用。

本次研究發現乳糜脂肪內已無成活的脂肪細胞。這也從某種程度上證明了乳糜脂肪移植治療增生性瘢痕起主要治療效果的物質并非成熟脂肪細胞，可能與脂肪間充質干細胞、細胞外基質和脂肪前體細胞有關。脂肪細胞不僅僅是人們通常認識的儲存脂質的場地，還具有分泌功能[15]。成熟的脂肪細胞可特異性或非特異性分泌大量細胞因子如瘦素（Leptin）、脂聯素（Adiponectin）、腫瘤壞死因子（tumour necrosis factor-al-pha, TNF）、白細胞介素6（Interleukin-6）、抵抗素、干擾素等[16]，這些物質對創傷愈合、皮膚質地的改善可起到一定的治療效果，對瘢痕的生長起到一定的抑制作用。瘦素可與特異性受體結合，活化復雜的細胞內信號途徑[17]，參與皮膚、黏膜等創面修復過程[18]；抵抗素水平在燒傷患者體內明顯升高，反應了全身和局部炎癥反應的開始，也預示著創面愈合開始啟動[19]；腫瘤壞死因子可誘導成纖維細胞的的凋亡[20]，還可抑制增生性瘢痕內成纖維細胞的過度分泌[21]；白細胞介素6中和抗體處理后可抑制成纖維細胞分泌膠原蛋白[22]；r-干擾素在瘢痕的治療中應用較為成熟，實驗證明r-干擾素能抑制瘢痕中成纖維細胞的增殖，下調Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的表達，拮抗TGF-β的作用，是瘢痕形成過程中的負性調控因子[23]。

既往無創注射治療瘢痕主要是調控瘢痕內成纖維細胞和膠原蛋白的分泌及合成[24]，可使增生性瘢痕厚度變薄，質地柔軟，彈性增加，色澤趨于正常化。本次研究結果顯示乳糜脂肪對增生性瘢痕的治療效果是肯定的，為瘢痕的治療提供了新思路，但治療增生性瘢痕的過程中究竟是由哪種物質在起主導作用仍需進一步研究。

自體脂肪移植操作相對簡單，但仍存在各種各樣的不足，注射時有損傷神經、肌肉、腺體及血管的可能；面部自體脂肪移植時，顆粒脂肪可進入血管導致患者失明、休克、偏癱，嚴重者甚至死亡；自體脂肪抽取、處理或移植過程中處理不當可能引起感染甚至局部壞死，可導致局部硬結、疼痛[25]等不良反應。因此，脂肪移植注射過程中，要規范化、嚴格無菌操作、熟練基本解剖結構。

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