慢性放射性潰瘍創面的綜合治療

張鮮英，劉 毅，肖 斌，孫曉晨，李 超

（解放軍蘭州總醫院全軍燒傷整形外科中心 甘肅 蘭州 730050）

放射治療是治療惡性腫瘤的重要方法之一。但是，由于電離輻射對皮膚的直接作用，放療后常導致皮膚潰瘍,并常因創面基底血供差及受累組織遲發性壞死而遷延不愈。筆者科室自2007年1月-2016年1月收治慢性放射性潰瘍患者12例，采用肌皮瓣、任意型皮瓣、PRP治療+網狀皮片移植、VSD等技術修復潰瘍創面，效果較好。現報道如下。

1 臨床資料

本組12例，男5例，女7例；年齡38～71歲，平均52.7歲；原發?。壕毎?例，乳腺癌5例，惡性纖維組織細胞瘤1例，纖維肉瘤2例，卵巢癌1例；潰瘍部位：胸部5例，腹部4例，下肢1例，同時存在下腹部與腰骶部2例；潰瘍面積：4.5cm×7.0cm～9.0cm×26.0cm，平均9.7cm×11.0cm；潰瘍發生時間：自首次放射治療至出現潰瘍最長時間為30年，最短為1年，平均病程為15年；潰瘍中央壞死區多呈灰白色，壞死區周圍均有廣泛的放射性損傷組織，觸之質硬，色素沉著明顯。所有患者術前、術后行病理檢查，排除腫瘤復發及潰瘍組織惡變。

2 治療方法

2.1 術前評估：放射性潰瘍患者入院后對患者全身營養狀況、潰瘍創面基本狀況及修復方法進行全面評估。

2.1.1 全身營養狀況評估：放射性潰瘍患者多伴有營養不良，優先給予全身營養支持，糾正低蛋白血癥、貧血及水、電解質平衡紊亂。乳腺癌術后放療者，肺功能檢查尤為重要，必要時行動脈血氣分析；其余術后放療者，必要時行CT或核磁檢查。待患者全身營養狀況控制良好后，再考慮手術治療。

2.1.2 皮瓣評估：根據創面部位、病灶缺損大小、形狀及周圍受損的情況選擇皮瓣，要充分考慮皮瓣大小、旋轉程度及皮瓣類型。還需選擇至少1個以上的備用皮瓣。

2.1.3 創面準備：入院后加強局部換藥，換藥時行簡單清創，盡量去除表面的壞死組織，并取潰瘍處分泌物做細菌培養和藥敏試驗，根據藥敏結果選擇敏感抗菌藥物。

2.2 手術治療：手術在全麻或腰麻下進行，術中創面徹底清創，直至創基及創緣肉芽組織新鮮，如有骨質破壞，盡量清除。切除范圍不應局限在潰瘍區，應將潰瘍及周圍較硬已纖維化受損的組織一并清除，一般需要經過反復多次的徹底清創，待創基新鮮后再考慮二期修復治療?？蓱肰SD清潔創面，促進肉芽組織生長，必要時4～5d后再次更換VSD；對于未使用VSD的病例應用碘仿紗條填塞，5～7d更換碘仿紗條，促進壞死組織脫落，直至創面肉芽組織新鮮。

根據創面部位、病灶缺損大小、形狀及周圍受損的情況選擇皮瓣或皮片移植。本組病例11例采用皮瓣修復：腹直肌肌皮瓣3例，臀大肌肌皮瓣1例，陰股溝皮瓣1例，腰橫筋膜皮瓣2例，任意型皮瓣4例；PRP治療+網狀皮片移植治療1例。

3 結果

本組12例，傷口一期愈合9例，2例延期愈合，1例仍有竇道存在。本組5例輔助采用VSD，皮瓣修復6周后傷口愈合；1例膝關節部位的潰瘍創面，經手術清創+銀離子敷料+異體皮覆蓋等方法換藥后，壞死組織仍覆于創面，肉芽組織不顯露，采用PRP紗布敷于創面，3d后，創面可見散在的新鮮肉芽組織，再次清創+網狀自體皮片移植修復；1例因胸骨骨質有破壞，未清除干凈，經多次清創、換藥，但仍有竇道。術后隨訪4個月～8年，平均2.9年，除1例患者死于原發病外，未見潰瘍復發，移植皮瓣質地柔軟，外觀良好，皮片移植未見破潰，效果滿意。

4 典型病例

4.1 病例1，女性，43歲，腹部纖維肉瘤切除術后行放射治療8年，自放療后術區局部開始破潰并逐漸增大，自行換藥，經久不愈。入院檢查：腹部正中偏右側可見約4.5cm×3.5cm的慢性潰瘍，創緣不齊，創基晦暗，局部覆蓋黃白色壞死組織并有黃色膿性分泌物，創周色素沉著區約13cm×15cm，質硬，呈斑片樣改變（圖1A）。經術前準備，在全麻下徹底清除右下腹潰瘍及周圍的色沉區病灶，創面約15cm×17cm（圖1B），于左腹部設計腹直肌肌皮瓣，約17cm×25cm，于腹直肌后鞘分離，向術區轉移（圖1C）。供瓣區移植中厚皮片。術后14d拆線，傷口一期愈合。術后4個月，皮瓣質地柔軟，潰瘍無復發（圖1D）。

4.2 病例2，男性，63歲，右膝部惡性纖維組織細胞瘤切除術后行放射治療7個月，右膝部外露創面行局部皮瓣轉移修復，但皮瓣完全壞死。入院查體：膝關節腫脹，疼痛明顯，活動受限，膝部外側可見皮膚軟組織缺損約13cm×5.6cm(圖2A)，創面為棕黃色壞死組織，伴惡臭，創基深約1.5cm，創周皮膚色素沉著，色澤晦暗，皮溫高。經反復清創，異體皮貼敷（圖2B）、PRP連續治療3d（圖2C），中厚網狀皮片移植（圖2D）等多種方法綜合治療，6周后創面基本愈合。術后病理提示：炎性滲出物，壞死及退變組織。術后3年隨訪，移植皮片較柔軟，局部病灶未見破潰（圖2E）。術后5年因原發病死亡。

4.3 病例3，患者，男，64歲，左側睪丸精原細胞瘤放療后腰骶部反復破潰30年，先后于1995年腰骶部、2000年腹部放療區破潰并逐漸增大，多次在外院行腹部、腰骶部植皮術、換藥等治療。2007年4月入院查體：腹部潰瘍創面約4.0cm×5.0cm，周圍可見瘢痕組織并有色素改變約10.0cm×5.0cm，潰瘍創基為灰白色，伴有惡臭味（圖3A），經反復清創，腹部創面行局部皮瓣轉移（圖3B），下腹部未愈創面，采用陰股溝皮瓣與中厚皮片移植修復,術后隨訪（腹部）8年(圖3C)。腰骶部創面（圖3D）先后實施4次清創術，骶部骨外露區應用臀大肌肌皮瓣覆蓋（圖3E），腰部行任意皮瓣轉移修復（圖3F）創面愈合。

圖1 右下腹部放射性潰瘍，腹直肌肌皮瓣轉移修復前、后

圖2 右膝部放射性潰瘍創面，綜合治療前、后

圖3 腹部、腰骶部放射性潰瘍創面，任意皮瓣修復前、后

5 討論

放射線可損傷血管，引起局部組織缺血缺氧，影響成纖維細胞增殖合成，組織壞死呈進行性和不可逆性發展形成放射性潰瘍，局部再生修復能力差，難以自行愈合[1-3]。目前對于放射性潰瘍最有效的治療方法，仍然是對受照射區域內損傷組織進行徹底清創，包括壞死骨的去除，利用血運豐富的皮瓣、肌皮瓣填充、覆蓋創面，改善局部血運及營養狀況，保護深部組織，同時完成放射性潰瘍的形態與功能重建[4-5]。肌皮瓣修復放射性潰瘍的主要優勢是對局部殘留的壞死組織有“生物性清除”作用，是修復嚴重放射性潰瘍的首選。術前選擇皮瓣時需仔細考慮病灶缺損的位置和面積大小, 皮瓣設計要合理，大于創面的20%，使皮瓣在旋轉成形后能無張力地覆蓋創面，否則即使有上述作用也難以達到修復目的，造成手術失敗或多次修復的風險。

通常認為放射性潰瘍的清創，原則上應徹底切除潰瘍病灶及周圍受累的瘢痕組織，以免再次破潰。但是對于全身情況及局部條件較差或遇到大血管、神經干或重要臟器裸露時，只能將病變組織行有限切除，再選擇可利用的皮瓣、皮片移植進行修復或多種綜合治療方法[6-8]。病例2，病灶位于膝關節部位，由于其解剖特點，放射治療后創面及其周圍組織受損嚴重，創周可利用的組織少，且腫瘤遠處轉移的可能性大，本次清創后應用新型敷料換藥、異體皮覆蓋、PRP治療，最后中厚網狀皮片移植等綜合方法，以達到修復創面的目的。游離皮片移植方法并不適合修復放射性潰瘍創面，但對于全身及局部條件較差者，為了提高患者生存質量，此方法也不失為修復此類創面的一種選擇。

選擇持續負壓封閉引流技術(VSD)及富血小板血漿技術(PRP)治療放射性潰瘍可作為輔助手段[9-10]。VSD的優勢已顯而易見[11-14]，已廣泛應用于臨床，在皮瓣修復的同時，術前或術后聯合VSD技術可以達到清潔創面、促進肉芽組織生長、清除創面內滲液及液化組織的目的。也可留置沖洗管，根據創面情況用適量生理鹽水進行持續沖洗，在進行皮瓣移植前可以提供良好的創面基礎，可以作為修復嚴重放射性潰瘍和功能重建行之有效的輔助手段。PRP修復軟組織的療效已得到公認[15-16]。PRP中含有多種促進組織和細胞再生的生長因子，可刺激和加速創傷組織愈合。病例2中選擇了PRP技術治療，應用3次后創面由毫無生機轉為散在新鮮肉芽組織生長，為皮片移植創造條件。PRP具有制備相對簡便、生物活性安全、創傷小等優點。

綜上所述，放射性潰瘍是頑固性潰瘍，創面愈合為其終極目標。因此，徹底清除創面壞死組織，保持良好的創基和濕潤環境是皮瓣修復成功的關鍵。持續VSD及PRP技術可作為放射性潰瘍治療的輔助手段。PRP技術在本組應用病例較少，在放射性潰瘍創面的應用還需進一步觀察。

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