擴(kuò)張頸橫動(dòng)脈淺支皮瓣聯(lián)合局部筋膜瓣頜頸角成形修復(fù)嚴(yán)重頸部瘢痕攣縮畸形

高華偉，李小兵，田 超，張?zhí)m芳

（南充市中心醫(yī)院燒傷整形美容外科 四川 南充 637000）

頸部深度燒傷常導(dǎo)致患者面頸部的瘢痕攣縮畸形，嚴(yán)重畸形可引起下唇外翻，下頜變小，頦頸消失等，甚至下瞼外翻、鼻翼畸形等，嚴(yán)重影響患者面頸部外觀，對(duì)患者心理造成較大創(chuàng)傷[1]。嚴(yán)重頸部瘢痕攣縮畸形目前多采用大張自體皮[2]、鄰位胸三角皮瓣、頸橫動(dòng)脈皮瓣[3-4]及遠(yuǎn)位皮瓣[5]修復(fù)。自2009年起，筆者科室對(duì)12例嚴(yán)重頸部瘢痕攣縮畸形患者采用雙側(cè)擴(kuò)張的頸橫動(dòng)脈淺支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，同時(shí)聯(lián)合局部筋膜瓣重塑頜頸角，取得了良好效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2009年7月-2017年7月，筆者醫(yī)院收治嚴(yán)重頸部瘢痕攣縮畸形患者12例，其中男9例，女3例，年齡3～62歲。均為燒燙傷后導(dǎo)致的頸部瘢痕攣縮畸形，伴有顏面部組織移位，頸部伸直及閉唇功能障礙，下頜變小，頜頸角消失，雙側(cè)鎖骨下區(qū)域皮膚無明顯增生性瘢痕。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮膚擴(kuò)張器置入：于雙側(cè)鎖骨中點(diǎn)上方用超聲探查頸橫動(dòng)脈穿出部位，以此設(shè)計(jì)皮膚擴(kuò)張器的位置和皮瓣范圍。本次所有患者均選擇2個(gè)400ml的長方形皮膚擴(kuò)張器，雙側(cè)鎖骨下外側(cè)區(qū)域?yàn)槁裰脜^(qū)。設(shè)計(jì)縱行切口，擴(kuò)張器的長軸與鎖骨平行，剝離腔穴范圍應(yīng)稍大于皮膚擴(kuò)張器。于腋前線平行部位切開，深肌膜下胸大肌表面分離擴(kuò)張器腔穴，向上分離范圍不超過鎖骨下緣。徹底止血后置入皮膚擴(kuò)張器，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，術(shù)后5～7d無明顯出血拔除引流管。術(shù)后每周注水2次，共3～4個(gè)月，單側(cè)注水量為800～1 000ml，超量擴(kuò)張。注水完成，行擴(kuò)張皮瓣延遲術(shù)：先將擴(kuò)張器邊緣皮瓣縱向切開、縫合，1周后行外皮瓣上下切開、縫合，應(yīng)距離擴(kuò)張器下緣3～4cm處切開，且保留皮瓣蒂部3～4cm，有利于二期手術(shù)供瓣區(qū)封閉。

1.2.2 頸部瘢痕切除、擴(kuò)張皮瓣修復(fù)：先行頸部徹底松解并切除攣縮瘢痕，盡量讓頭處于向后過伸位，頸部筋膜瓣在舌骨水平橫行切開，形成5cm×3cm筋膜瓣，將筋膜向上翻轉(zhuǎn)，縫合固定于下頜緣，加深頜頸角。根據(jù)頸部創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，僅保留寬度約2cm蒂部，切取雙側(cè)的擴(kuò)張皮瓣，轉(zhuǎn)位至頸部拼合覆蓋切除瘢痕后創(chuàng)面。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端紫紺時(shí)，予以紫紺部位稍加壓包扎。供瓣區(qū)擴(kuò)張皮瓣或植皮修復(fù)。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成皮膚擴(kuò)張器置入及擴(kuò)張皮瓣修復(fù)，無1例感染。隨訪3個(gè)月～2年，所有患者頸部瘢痕攣縮畸形得到明顯改善，下唇閉合、頸部后仰改善，頜頸角形態(tài)良好，患者自信心明顯提升。9例擴(kuò)張皮瓣術(shù)中發(fā)生靜脈回流障礙，予以皮瓣加壓包扎后均成活良好；2例皮瓣遠(yuǎn)端少許壞死，予以換藥或植皮后創(chuàng)面愈合。

3 典型病例

患者，男，48歲，面頸部深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形半年入院。查體：患者雙眼瞼閉合障礙、上下唇外翻，小口畸形，頜頸角消失，鎖骨下外側(cè)區(qū)域有相對(duì)較完整的皮膚。一期雙側(cè)鎖骨下分別埋置400ml的長方形皮膚擴(kuò)張器，4個(gè)月完成注水?dāng)U張，單側(cè)注水約900ml。二期術(shù)前行皮瓣延遲術(shù)。切除頦頸部及口周瘢痕，在頸部舌骨水平橫行切開形成筋膜瓣，形成5cm×3cm筋膜瓣，將筋膜向上翻轉(zhuǎn)，縫合固定于下頜緣，雙側(cè)擴(kuò)張皮瓣拼合覆蓋頦頸部創(chuàng)面。頸部瘢痕修復(fù)1年后隨訪，患者下瞼外翻得到矯正，開口變大，頸部瘢痕不明顯，面頸部畸形明顯改善。見圖1～6。

4 討論

頸部軟組織較薄，屬于人體的外露部位，嚴(yán)重頸部瘢痕攣縮畸形修復(fù)原則應(yīng)與顏面部修復(fù)相近：皮瓣色澤相近、大面積且薄[6]。擴(kuò)張的鄰位穿支皮瓣符合這一原則，它對(duì)嚴(yán)重頸部攣縮畸形的修復(fù)效果明顯優(yōu)于皮片移植[7]。擴(kuò)張的胸三角皮瓣和頸橫動(dòng)脈皮瓣兩個(gè)是同區(qū)域不同血管蒂的皮瓣，在面頸部的修復(fù)上均具有面積充足、皮瓣顏色、質(zhì)地相近、轉(zhuǎn)移方便等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。但胸三角皮瓣，離面頸部相對(duì)較遠(yuǎn)，修復(fù)創(chuàng)面后大多需要二次斷蒂。筆者科室多選擇擴(kuò)張的頸橫動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)面頸部創(chuàng)面。

圖1 面頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形

圖2 皮膚擴(kuò)張器注水完成，皮瓣延遲術(shù)中

圖3 頸部瘢痕切除，擴(kuò)張皮瓣切取完成

圖4 雙側(cè)擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖5 術(shù)后1年面頸部側(cè)位，頸部外觀良好

圖6 術(shù)后1年面頸部正位，面頸部瘢痕攣縮明顯改善，皮膚無色差

近年來，隨著對(duì)頸橫動(dòng)脈解剖逐漸深入，因其變異少，已成為游離皮瓣修復(fù)頭頸部創(chuàng)面的可靠的受體動(dòng)脈[11]。利用其淺支設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣的逐漸應(yīng)用于臨床，并替代傳統(tǒng)的游離皮瓣，成為修復(fù)面頸部大面積軟組織皮膚缺損的重要修復(fù)方式[12-16]。筆者運(yùn)用雙側(cè)超量擴(kuò)張的頸橫動(dòng)脈淺支皮瓣修復(fù)頸部嚴(yán)重的瘢痕畸形，取得了滿意效果。認(rèn)為其在嚴(yán)重頸部瘢痕的修復(fù)重建中具有以下優(yōu)點(diǎn)：①雙側(cè)擴(kuò)張皮瓣拼接能修復(fù)較大面積的面頸部皮膚缺損；②皮瓣蒂部血管位置較恒定，頸橫動(dòng)脈淺支皮瓣擴(kuò)張后蒂部血管肉眼可見，行延遲術(shù)后，皮瓣成活率提高；③皮瓣經(jīng)擴(kuò)張后皮瓣更薄，皮瓣色澤、質(zhì)地好，能較好地重塑頸部輪廓美學(xué)特征；④皮瓣內(nèi)含有鎖骨上神經(jīng)皮支，術(shù)后感覺恢復(fù)良好。

在切取皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，早期重建頜頸角對(duì)嚴(yán)重頸部瘢痕攣縮畸形患者具有重要意義，也是頸部瘢痕攣縮松解術(shù)成功的關(guān)鍵[17-18]。頸部的脂肪筋膜有頸闊肌、頦下動(dòng)脈及面動(dòng)脈頦下分支形成的血管網(wǎng)，血供豐富，局部筋膜瓣可達(dá)8～12cm，長6～8cm，能較好地重塑頦突、頜頸角[19]。隨訪病例中患者術(shù)后頸部形態(tài)改善良好，滿意度高。

另，需要注意的是：①埋置皮膚擴(kuò)張器時(shí)，擴(kuò)張器腔穴上緣一般不應(yīng)超出鎖骨下緣，切口設(shè)計(jì)在胸骨旁線，行雙側(cè)置入，注水需達(dá)到約1 000ml，以獲得較大的皮瓣修復(fù)能力，有利于供瓣區(qū)創(chuàng)面的封閉；②注水完成后，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前2周行皮瓣延遲術(shù)：先行皮瓣內(nèi)外側(cè)切開，1周后再行上下切開縫合，術(shù)中行皮瓣透光試驗(yàn)觀察蒂部血管，可以僅保留2cm筋膜蒂，以利于皮瓣轉(zhuǎn)位；③頸部局部筋膜瓣在舌骨水平橫行切開，形成5cm×3cm筋膜瓣，將筋膜向上翻轉(zhuǎn)，縫合固定于下頜緣；④擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后皮瓣遠(yuǎn)端易出現(xiàn)靜脈回流障礙，可皮瓣遠(yuǎn)端加壓包扎，4～5d后皮瓣瘀血癥狀改善，去除加壓敷料。

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