下頜磨牙區多生牙自體移植修復第二前磨牙一例

王 姝，武萬超

(內蒙古醫科大學附屬醫院口腔科 內蒙古 呼和浩特 010050)

多生牙又名額外牙，是指超出正常牙數以外的牙齒，可以單發或多發，單側或雙側，發生在上頜或下頜。多生牙的發生率為0.1%～3.8%[1]。多生牙的萌出部位、方向和形態特點均有很大變異，根據位置不同，多生牙分為正中多生牙、前磨牙區多生牙、磨牙區多生牙和磨牙遠中區多生牙，多生牙的形態有錐型、結節型、補充型（即與正常牙形態相似）和牙瘤[2]。多生牙在上頜中線區最常見，且此區域最好發錐形多生牙[3]，下頜前磨牙區好發補充型多生牙[4]。乳牙列中的多生牙多為補充型或錐形，通?？梢哉Ｃ瘸鯷3]。Raljab等[5]統計錐形牙占75.8%，結節型占11.9%，正常形態多生牙占6.9%，另有6.4%演變為牙瘤。在正常人群中，單個多生牙最常見，占多生牙的76%～86%，兩個多生牙占12%～23%，而3個或更多的多生牙僅占1%[6]。很多文章發現多生牙男性發病率高，Raljab報道男女比例2.2:1。

臨床上，下磨牙區多生牙少見[4]，本病例發生于雙側下頜磨牙區，實屬罕見。此病例多生牙形態與前磨牙相似，而患者正常的前磨牙發生了內吸收。由此筆者萌生了用多生牙替代前磨牙的想法。自體牙移植術是將自體牙完整取出，移植于自身其他部位的缺牙處，以治療牙齒缺失[7]。自體牙移植對年輕患者修復缺失牙提供了可選擇的治療方法[8]。

1 臨床資料

患者，男，20歲，2016年6月因左下牙齒不適來筆者科室就診。查體：患者健康狀況良好，頜面部發育未見異常，恒牙列，咬合關系尚可。左側下頜第二前磨牙畸形中央尖磨耗嚴重，牙周未見異常。左下第一磨牙舌側見一牙尖，黏膜下可觸及一牙冠。右側下頜第二前磨牙咬合面見充填體，右下第一磨牙舌側見一多生牙完全萌出，牙冠形態與前磨牙相似，無齲壞無松動。CBCT示左下第二前磨牙內吸收，根周未見低密度影。雙側下頜多生牙牙根已發育完全，冠根比達1:2（見圖1）。病史：患者既往體健，無系統性疾病，否認家族遺傳病史，家族中無類似情況發生。與患者溝通后同意行自體牙移植術，擬定于局麻下行右下多生牙拔除術+左下第二前磨牙拔除術+左下第二前磨牙牙槽窩內多生牙植入固定術。

治療：內吸收的左側下頜第二前磨牙拔除時采用微創法，局麻下利用微創牙挺拔除左側下頜第二前磨牙，盡量保存和保護牙槽窩的牙槽骨、牙周韌帶和牙齦組織。微創法拔除右側下頜多生牙，拔牙過程中保護好鄰牙。多生牙完整拔出后立即行根管倒充填，同期預備受區牙槽窩，用冷生理鹽水沖洗，避免產生高溫灼傷牙槽窩組織。初始植入多生牙不合適，旋轉后尋找到更好的位置，修整牙槽窩使牙槽窩略微寬松地容納多生牙牙根。將多生牙完全植入牙槽窩，仔細檢查多生牙植入后周圍牙齦組織能否緊密貼合牙頸部，修整牙齦、縫合，嚴密封閉受區牙齦創口。調磨咬合面使移植的多生牙與對頜牙無咬合接觸。用麻花絲和流體樹脂將多生牙與相鄰的前后牙粘結固定，拍牙片（見圖2），囑患者術后定期復查。術后1周檢查見右側下頜拔牙創口愈合良好，鄰牙無松動、叩痛。左側下頜創口愈合良好，多生牙固定良好，拆除縫線，患者無不適主訴。術后2個月新的牙槽骨形成（見圖3），拆除固定的麻花絲。

圖1 術前CBCT影像

圖2 手術后即刻X線片

圖3 手術后2個月X線片

2 臨床效果

此患者術后2個月去除固定的麻花絲，查牙齒無松動，牙齦色澤、形態和質地正常，探診牙齦無出血，未探及牙周袋。牙片顯示根尖周牙槽骨形成,冠根比例無明顯變化，為1:2。允許移植的多生牙在新的位置行使功能，注意口腔衛生。通過1年的臨床隨訪，多生牙無松動，患者無不適。移植后的多生牙牙冠向舌側稍傾斜，建議患者行冠修復改善美觀及功能。

3 討論

目前，認為牙再植后的組織愈合方式有三種，即牙周膜愈合，骨性愈合，纖維性愈合，形成前兩者組織愈合方式則為成功，后一種被認為是失敗。成功的評價指標包括牙周附著情況、松動度、冠根比率、牙周袋深度、牙根發育情況、有無牙根吸收、疼痛感、有無叩痛、牙齦是否健康以及患者對治療效果的自主評價等[15]。該患者術后組織愈合良好，移植成功，僅牙冠向舌側稍傾斜，建議其行冠修復。對于下頜磨牙區多生牙自體移植修復第二前磨牙的病例，筆者的體會如下：

3.1 治療方法的選擇：左側下頜第二前磨牙內吸收嚴重無法保留，拔出后如何修復缺失牙成為患者關注的焦點。自體牙移植具有以下優點：生物相容性好、經濟、舒適。與種植牙相比，費用便宜；與可摘或固定義齒相比，不損傷鄰牙且無異物感；與正畸關閉缺牙間隙相比，治療時間短?；颊咴诹私饬烁鞣N修復方法后選擇了自體牙移植術修復缺失牙。

此患者雙側下頜第二前磨牙均有畸形中央尖，且雙側下頜磨牙區均有形態正常的多生牙存在。拔除左側下頜第二前磨牙后之所以未選擇同側的多生牙做供牙行牙移植術是因為左側的多生牙未完全萌出，拔除過程難度較大，遂選擇對側的已完全萌出的多生牙作為供牙。左側未完全萌出的多生牙未同期手術拔除，是想作為右側下頜第二前磨牙的儲備。若右側下頜第二前磨牙無法保留，可再次行多生牙移植術修復。治療前拍攝CBCT清晰顯示多生牙牙根的形態和位置以及與鄰牙牙根的距離，有效幫助確定自體牙移植術的可行性。本病例利用本需拔除的多生牙，通過自體牙移植術修復缺失的前磨牙。術后追蹤觀察1年，臨床效果滿意。

3.2 自體牙移植過程中的注意事項：供牙牙根表面牙周韌帶活性的保護及移植后受區牙齦傷口的嚴密封閉，是牙移植手術操作極為關鍵的兩個方面[9-10]。此外，多生牙的離體時間，根管治療時機以及術后固定方法的選擇對手術的成敗至關重要。

3.2.1 離體時間及離體牙的保存：多生牙作為供牙拔出后不能立即植入受牙區，在手術過程中應該盡量減少其在體外的時間，將多生牙保存在生理鹽水中。減少供牙的離體時間妥善保護供牙，以避免牙周膜干燥變性。離體牙植入受區牙槽窩前用含有抗生素的生理鹽水沖洗。

3.2.2 根管治療時機：目前，臨床上認為牙髓治療的時機在智齒自體牙異位移植中很重要。牙髓治療一般是在術后移植穩固后，再行牙髓治療。臨床上多提倡在移植后7～14d進行根管治療，以避免炎癥性根吸收的發生。大多數學者不建議術中進行根管治療，認為在移植時進行根管治療，勢必會延長離體時間，對牙周膜損傷的可能性也大大增加，從而影響移植成功率。但也有研究認為并未增加牙周膜的損傷[11]。牙根發育完成的移植牙，一般在術后3～4周內行根管治療[12]，但Trope等研究認為[13],在移植后早期炎性吸收已經開始發生，建議根管治療時間提前至術后1～2周，即牙周膜初期愈合后進行。對于牙根未發育完成、根尖孔開放的牙需要術后每個月拍攝根尖片，跟蹤觀察炎性吸收或根尖周病變的發生，一旦發生，立即行氫氧化鈣根充，根尖孔閉合后永久根充。

3.2.3 術后固定：術后固定一般來說有三種固定方式，鋼絲結扎、牙弓夾板結扎和鄰牙釉質粘結，每種固定方式都會對治療效果有不同的影響。鋼絲結扎操作過程比較簡便,但穩定性差；結扎鋼絲還會滑脫至牙齦組織，進而使其受損；牙弓夾板固定不利于被固定牙的準確就位,且容易造成牙齦創傷,術后不易清潔，增加牙周感染的機會；鄰牙釉質粘結穩定性雖好,但是對移植牙的可調控性差，臨床不易固定、檢查，拆除困難。自體牙移植術后固定的方式是移植成功的關鍵。有學者[14]對不同固定方法的效果進行了研究，證實了鋼絲結扎的穩定性較差；牙弓夾板和鄰牙釉質粘結雖然穩定性較好，但臨床塑形、牙面粘結、術后的松動度檢查和拆除固定困難。術后如何選擇固定方式，還需根據具體情況抉擇。移植完成后需對移植的多生牙進行彈性固定，移植初期穩定性對牙根新附著的獲得非常重要。鋼絲和樹脂粘結固定是最為常用的方法。

4 小結

關于多生牙的病因機制目前了解甚少，對于磨牙區多生牙的出現，仍無確切原因，多認為與返祖現象或隔代遺傳有關。多生牙的外形與牙胚的分裂和增殖相關，如果由一個牙胚分裂而成，就形成與同名牙相同外形和大小的多生牙；而由牙板上皮剩余形成的多生牙，則多為結節型或錐型[16-17]。

多生牙病因尚不明確，這就要求大家不斷總結多生牙的發生情況和特點。以前多生牙一律拔除后即被丟棄，隨著臨床操作技術的發展，對于形態與正常牙相似的多生牙，可將其變廢為寶，應用自體牙移植術修復缺失的牙齒，恢復牙列的完整。在適應證選擇合適的情況下，由于自體牙移植術不需要預備鄰牙，因此是一種比固定義齒更好的治療方法。相對于種植牙，自體移植牙具有能誘導成骨，形成牙齦乳頭，可通過正畸矯正移動，無年齡要求等優點[18-19]。此外，自體牙移植術的治療費用可被大眾接受。

[1]Anastasia F,Athena KS,Zaki B,et al.Incidence of impacted and supernumerary teeth-a radiographic study in a North Greek population[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2011,16(1):56-61.

[2]Vahid-Dsatjerdi E,Borzabadi-Farahani A,Mahdian M,et al.Supernumerary teeth amongest Iranian orthodonic patients,a retrospective radiographic and clinical survey[J].Acta Odontologica Scandinavica,2011,69(2):125-128.

[3]Kuchler EC,Costa AG,Costa Mde C,et al.Supernumerary teeth vary depending on gender[J].Braz Oral Res,2011,25(1):76-79.

[4]Esenlik E,Sayin MO,Atilla AO,et al.Supernumerary teeth in a Turkish population[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2009,136(6):848-852.

[5]Raljab LD,Hamdan MA.Supernumerary teeth:Review of the literature and a survey of 152 cases[J].Int J Paediatr Dent,2002,12(4):244-254.

[6]Fernamdez Montenergro P,Valmaseda Castellon E,Berni Aytes L,et al.Retrospective study of 145 supernumerary teeth[J].Med Oral PAtol Oral Cir Bucal,2006,11(4):339-344.

[7]魏魁杰,趙作勤.26例自體牙移植的臨床分析[J].中國現代醫學雜志,2005,15(16):2500-2502.

[8]Thomas S,Turner SR.Auto transplantation of teeth:is there a role?[J].Br J Orthod,1998,25:275-282.

[9]TsukiboshiM,Andreasen JO,Asai Y,et al.Autotransplantation of teeth[M].Chicago:Quintessence Pub.Co.,2001:22-146.

[10]周宏志.自體牙移植的研究進展及臨床應用[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2013,7(10):4177-4180.

[11]Pohl Y,Filoppi A,Kischner H.Extraoral endodontic treatment by retrograde insertion of posts:A long term study on replanted and transplanted teeth[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2003,95(3):355-363.

[12]Mejare B,Wannfors K,Jansson I.A prospective study on transplantation of third molars with complete root formation[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2004,97(2):231-238.

[13]Trope M.Clinical management of the avulsed tooth:Present strategies and future directions[J].Dental Traumatol,2002,18(1):1-11.

[14]侯文賢.口腔埋伏牙自體移植的臨床研究[J].中國實用醫藥,2014,9(6):120.

[15]Czochrowska EM,Stenvik A,Bjercke B,et al.Outcome of tooth transplantation survival and success rates17-41 years posttreament[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2002,121(2):110-119.

[16]]Vahid-Dastjerdi E,Borzabadi-Farahani A,Mahdian M,et al.Supernumerary teeth amongst Iranian orthodontic patients. A retrospective radiographic and clinical survey[J].Acta Odontol Scand,2011,69(2):125-128.

[17]Ferres-Padro E,Prats-Armengol J,Ferres-Amat E.A descriptive study of 113 unerupted supernumerary teeth in 79 pediatric patients in Barcelona[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2009,14(3):E146-E152.

[18]Clokie CM,Yau DM,Chano L.Autogenous tooth transplantation:an alternative to dental implant placement?[J].J Can Dent Assoc,2001,67(2):92-96.

[19]Yoshino K,Kariya N,Namura D,et al.Influence of age on tooth autotransplantation with complete root formation[J].J Oral Rehabil,2013,40(2):112-118.