亞洲人群需要降低重組組織型纖溶酶原激活劑的劑量治療急性缺血性卒中嗎？

在歐美國家，急性缺血性卒中（acute ischaemic stroke，AIS）患者在4.5 h時間窗內給予靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療的標準劑量為0.9 mg/kg，然而在亞洲國家由于對患者顱內出血風險的擔憂以及患者經濟承受能力的差異，部分國家或地區在臨床實踐中選擇應用低劑量rt-PA，日本甚至將0.6 mg/kg的劑量納入其指南。我國缺血性卒中診療指南則與歐美國家保持一致，同樣推薦應用0.9 mg/kg標準劑量。故而，rt-PA治療AIS的最優劑量仍存有較大爭議，尤其是在亞洲國家。

2016年卒中強化高血壓控制與卒中溶栓治療研究（ENhanced Control of Hypertension ANd Thrombolysis strokE stuDy，ENCHANTED）結果在西班牙召開的歐洲卒中組織會議（European Stroke Organisation Conference，ESOC 2016）上發布并在線發表于NEJM雜志，結果提示低劑量rt-PA相比標準劑量在顱內出血（intracerebral haemorrhage，ICH）率方面顯著減少，但在主要療效終點上并未達到非劣效性標準。2017年11月，本文作者，來自澳大利亞的王霞博士等人在JAMA Neurology上發表了他們的ENCHANTED研究二次分析結果，發現不同年齡、種族或不同卒中嚴重程度的患者采用低劑量與標準劑量的rt-PA治療療效（不良預后包括死亡或殘疾）并無差異。同樣，對于亞裔及非亞裔人群采用低劑量與標準劑量rt-PA的療效也無顯著差異。

為了更新應用低劑量rt-PA對比標準劑量rt-PA的有關證據，作者團隊系統性回顧了截止至2016年8月22日以前發表的所有亞洲人群的相關研究，共入組26項觀察性研究、1項隨機對照研究，共計23 210例患者。結果表明，低劑量rt-PA與死亡或殘疾風險的增加或死亡、癥狀性顱內出血風險的降低均無顯著相關性。

同時本文作者也提出了目前亞洲地區各國家應用低劑量rt-PA時存在的問題。一是盡管應用低劑量rt-PA，但是不同亞洲國家入組人群基線特征不同，應用的rt-PA劑量不同，治療AIS功能預后與出血風險迥異；二是亞洲AIS患者合并小血管病的比例非常高，且不同研究中納入的缺血性卒中類型、嚴重程度亦不同，患者對rt-PA的反應亦不同；三是盡管rt-PA的總劑量較標準劑量組低，但ENCHANTED研究給予的rt-PA首劑量為總劑量的15%，基本等同于標準劑量時的靜推劑量，有利于動脈在23 min內的快速開放。而其他研究所采用的首劑量差異較大。