《傷寒論》中有關汗法的淺談

劉 宇

（貴州省畢節市中醫院，貴州 畢節 551700）

《傷寒論》是一部以外感病為主論述疾病辨證論治的醫書，完整的辨證論治體系與豐富的辨證論治思想是其特征。此書又是我國現存的第一部理法方藥一線相貫、理論與實踐緊密相連、成就與影響極大的重要醫學著作[1]。“汗法”，在《素問·陰陽應象大論》中就有相關論述，如“其在皮者，汗而發之”，通常認為中醫“汗法”即是解表之法，主要適用于解除表證，屬治療八法之一[2]。筆者結合臨床實踐在此淺談《傷寒論》中有關汗法的分類、發汗次第和禁忌癥。

1 汗法分類

1.1 速汗法

1.1.1 速汗解表

主要適用于外感風寒表實無汗癥，具有發汗迅速的特點，代表方麻黃湯，如“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”，寒邪具有“凝滯、收引”的特性，從外侵襲人體引起皮毛汗孔的閉塞導致無汗，寒邪與衛氣交爭于體表出現身體疼痛，發熱等癥狀。治療上因勢利導，解表發汗，使寒邪從外而解，誠如《素問·生氣通天論》所言：“感于寒者，體若燔炭，汗出而散”，但在服藥注意事項方面《傷寒論》亦有強調，服藥發汗時應避免大汗淋漓，防止耗氣太過。

1.1.2 速汗清熱

主要適用于外感風寒、內有里熱的病癥，代表方大青龍湯。

如“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，大青龍湯的藥物組成是麻黃湯的基礎上加石膏，大棗，生姜，其麻黃用量增至六兩，暗含所感寒邪更甚，但同時兼有里熱，因此在解表的同時配合石膏兼清里熱，屬表里同治。在服藥注意事項時也強調，“汗出多者，溫粉粉之……，若復服，汗多亡陽遂虛”，其癥雖然外感寒邪更甚，但不能大量發汗治療，如若覺得發汗太過，亦需用輕粉一類的物質外敷體表，使汗孔閉塞，防止過汗。

1.2 緩汗法

1.2.1 生津緩汗

主要適用于津液不足、外感風邪的病癥，代表方桂枝湯。如“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”，“太陽中風，陽浮而陰弱……，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，風為陽邪，其性善行數變，風邪犯表，腠理開泄，遂使汗出，邪正相爭于體表，則發熱、身痛等不適，筆者長期臨床觀察發現，體虛之人更亦感受風邪，桂枝湯中桂枝疏風解肌，白芍養陰和營，桂枝合白芍調和營衛，在祛風解表發汗的同時使得汗液緩緩而發，生姜、大棗、甘草健脾補中，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健則氣血足，津液充，人體所出的汗亦來源于津液，桂枝湯一方面祛風解表，另一方面補中生津，具有扶正祛邪的功效，服藥后過一段時間需要喝熱稀粥一碗，意在說明補中生津的重要性。

1.2.2 溫陽緩汗

主要適用于因發汗太過，導致陽氣虧虛，風邪在表的病癥，代表方桂枝加附子湯。如“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。太陽傷寒或者太陽中風，本應該以汗法解之，如果發汗太過，則會導致耗氣傷津，甚至亡陽的變證，從而引起病情加重。該條文論述的就是因為發汗太過，耗傷陽氣，導致陽虛津虧，陽虛不能固攝津液，則汗出不止，津虧則不能濡養四肢百骸，則四肢微急，難以屈伸者，其人仍然惡風則在表的風邪未解。桂枝加附子湯的組成為桂枝湯加附子，附子具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛功效。桂枝湯生津祛風解表，附子溫腎助陽，防止過汗亡陽。

1.3 微汗法

1.3.1 清里微汗

主要適用于治療內有里熱，外感風寒輕微的病癥。代表方麻黃杏子甘草石膏湯，如“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。外感風寒，本因該發汗治療，可卻用下法治療，引邪入里熱，而表邪未盡，肺熱內盛，迫津外出則汗出而喘，此時單用麻黃而不配伍桂枝是取其微發汗之意，且麻黃有宣肺平喘之功，配伍杏仁加強降氣平喘之力，石膏清瀉里熱，兼顧制約麻黃溫燥之性，兩者配合，寒溫并用，達到微發其汗而不傷津，清瀉里熱不礙解表的作用。

1.3.2 扶陽微汗

主要適用于陽氣虧虛，外感寒邪的病癥。代表方麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，如“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發汗”。《傷寒論》是以六經辨證體系為指導，每一經的病癥反映出當時人體陰陽氣血的變化和邪正斗爭的進展。一旦進入三陰病（少陰病、太陰病、厥陰病）階段，即提示人體陽氣不足，如感受外邪，容易出現邪進正退的病理變化，特別是老年人，久病體虛之人。此時的治療應以扶陽微汗法為主，麻黃得甘草甘緩之力而發汗不至于太過，附子溫壯元陽，從根本上為發汗提供原動力，同時溫陽有助于防止風寒等邪氣的再次侵襲。此方攻補并用，具有發汗而不傷陽，扶陽而不斂邪的特點。

1.4 小汗法

主要適用于風寒蘊于肌表，汗不得出，病情較輕的病癥。代表方桂枝麻黃各半湯，如“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。風寒之邪蘊于肌表不解，衛氣鼓舞汗液外出而不得，邪正交爭于體表則身癢，衛氣郁結不解可見面色紅。桂枝麻黃各半湯是由桂枝湯與麻黃湯組合而成，因在表之風寒邪氣蘊結較輕，治以祛風散寒，調和營衛，兩方合用，減輕劑量，取其輕解疏透之義，小汗則愈。

2 發汗次第

2.1 先汗后下，先下后汗

“本發汗，而復下之，此為逆也；……本先下之，而反汗之，為逆”，該條文提示治療表里同病的病癥時要抓主要矛盾，把握發汗與瀉下的先后順序。

2.2 先溫里，后解表

“傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”。傷寒表證，醫反用瀉下的方法治療，損傷中陽，脾胃不能腐熟、運化水谷出現泄瀉，表證雖在，此時治療應先溫陽建中，待津液充足，有力作汗后，才能用桂枝湯解表。如不溫建中焦，一昧發汗，則有亡陽傷津的危險。

3 禁忌癥

3.1 體內熱盛

如“咽喉干燥者，不可發汗”；“衄家，不可發汗，汗出……直視不能眴，

不得眠”，因體內熱盛，灼傷血絡，迫血妄行，反復出現鼻衄、肌衄、齒衄、吐血、尿血等癥狀的患者可統稱為衄家。“汗血同源”，發汗在一定程度上也耗傷人體氣血津液，因此對于體內熱盛、津液不足之人不能發汗，發汗則津血更虛，不能濡養四肢百骸，內熱加重，出現雙目直視不能轉動，熱擾心神不得眠等癥狀。

3.2 濕熱內蘊

如“淋家，不可發汗，汗出必便血”；“瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙”。濕熱下注，膀胱氣化不利，小便淋漓澀痛；濕熱內盛，毒熱蘊結肌表，日久血敗肉腐，皮膚瘍瘡。其人雖感受風寒，出現身體疼痛等表證，也不能發汗，因汗法主要運用辛溫藥物促使人體發汗，汗出則耗津，肌肉失養則肢體痙攣。

3.3 津血不足

“亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振”；“汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼”。津血的化生皆來源于脾胃對水谷的運化，即“津血同源”，正氣充沛，津血充足，人體才能有力作汗，驅逐外邪；若津血不足，強力發汗，則津血更虧，氣無所附，不能溫煦機體，可見神疲乏力，寒顫；血不養心，津失所布，可見心神恍惚、小便量少等癥狀。

4 小 結

《傷寒論》中有關汗法的分類可從發汗的緩急、程度來歸納，如速汗，小汗，緩汗，微汗等；亦可從發汗的具體治法作比較，如解肌發汗，清熱發汗，養津發汗，溫陽發汗，利尿發汗等。臨證時應結合患者的具體情況，全面考慮，辨證選方。