冷炎教授應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療非萎縮性胃炎驗案2則

丁 寧，冷 炎*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

非萎縮性性胃炎（CNAG）屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”、“嘈雜”、“胃痞”等病證范疇[1]。病位在脾胃，與肝關(guān)系密切，病機主要為胃失和降，脾失健運。因當今人們飲食習(xí)慣的改變，內(nèi)傷濕熱已成為其最主要的病因。龍膽瀉肝湯，最早出自《太平惠民和劑局方》，為清瀉肝膽濕熱的經(jīng)典方。《醫(yī)方集解·瀉火之劑》曰：“治肝經(jīng)實火，濕熱，脅痛，耳聾，膽溢口苦，筋痿，陰汗，陰腫陰痛，自濁溲血”。龍膽瀉肝湯在臨床中應(yīng)用廣泛，其在消化系統(tǒng)、男科、婦科、皮膚科等疾病中均有應(yīng)用，且療效顯著。冷炎教授系醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事脾胃病研究20余年，認為龍膽瀉肝湯可清肺與三焦之熱，瀉腎經(jīng)、小腸、膀胱之濕，養(yǎng)血而補肝，緩中焦脾胃，為治療內(nèi)傷濕熱的要方。冷師治療CNAG主張從肝論治，多從清利濕熱入手，認為消化系疾病凡表現(xiàn)有口苦，易怒，陰囊潮濕，小便黃赤，大便粘膩，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，均可應(yīng)用龍膽瀉肝湯。又因木盛乘土、濕阻中焦，故多臨證運用溫運中焦之品，方證相合，往往取得較好療效。

病案1

韓某，男，37歲，2017年1月6日初診。主訴：間斷性胃脹3年，加重伴嘈雜2周。現(xiàn)癥：胃脹，胃中嘈雜，反酸，打嗝，口干，咽中異物感，喜熱食，乏力、氣短，心煩易怒，怕冷，陰囊潮濕，納眠差，小便黃，大便黏膩不爽，日1次。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，反流性食管炎，HP（-）。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎，反流性食管炎。中醫(yī)診斷：痞滿，濕熱蘊胃證。治以清化濕熱。方予龍膽瀉肝湯合半夏厚樸湯加減：龍膽草15 g，黃芩10 g，當歸10 g，生地黃10 g，通草10 g，車前子15 g，澤瀉15 g，甘草10 g，梔子15 g，柴胡10 g，半夏15 g，厚樸30 g，茯苓20 g，蘇子10 g，蘇梗10 g，生姜15 g，黃芪40 g，黨參15 g，良姜15 g，藿香15 g，海螵蛸30 g。上方5劑，1劑分3服，早晚各1次。二診：服藥后患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有胃脹，大便仍黏膩不爽，原方加枳殼10g，大黃3g，繼服7劑。三診：胃脹消失，大便正常，舌紅苔薄，脈弦。上方去半夏厚樸湯，改黃芪為20g，繼服7劑后停藥。囑患者清淡飲食，陽光下運動。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

體會

本患發(fā)病責(zé)于飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，釀生濕熱，阻滯氣機，則胃脘痞塞滿悶。《蘭室秘藏》記載：“脾濕有余，腹?jié)M食不化，亦有膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而脹滿者”。患者反酸，打嗝，口干，陰囊潮濕，小便黃，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑皆為濕熱內(nèi)蘊之征。《類證治裁·痞滿》論曰：“有濕熱太甚，土來心下為痞，分消上下，與濕同治”。冷師認為，濕邪重濁，易彌散三焦，黏滯難化，當投以龍膽瀉肝湯清三焦之熱；加藿香芳香化濕；海螵蛸制酸和胃；因方中多為苦寒之品，且患者喜熱食，故加良姜以溫運中焦；乏力、氣短，故重用黃芪、黨參，以益氣健脾；咽中異物感，考慮為情志不遂，氣滯津停，聚津成痰，痰氣結(jié)于咽喉所致，故方證結(jié)合，用半夏厚樸湯以行氣散結(jié)，降逆化痰。二診時，患者癥狀均有改善，加枳殼以增除脹之功；加大黃以通腑泄?jié)帷Ｒ蛉\患者痞滿癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咽部已無異物感，故原方去半夏厚樸湯，減黃芪用量繼續(xù)鞏固治療，并囑患者注意日常調(diào)護。

病案2

李某，女，45歲，2017年7月25日初診。主訴：間斷性左上腹灼熱3個月。現(xiàn)癥：左上腹灼熱，飯后加重，喜熱食，反酸，口苦，口氣重，偶打嗝，心煩易怒，氣短，手足涼，納差，眠可，小便黃，大便不成形，粘膩，日1-2次。舌紅苔白，舌體胖大，脈弦，沉取無力。查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流，HP（-）。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：嘈雜，肝膽濕熱、脾胃虛寒證。治以清利濕熱，溫中健脾。方予龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15 g，黃芩10 g，柴胡15 g，梔子15 g，當歸10 g，生地黃10 g，通草10 g，車前子15 g，澤瀉15 g，甘草10 g，黃芪40 g，黨參15 g，桂枝10 g，石膏40 g，良姜20 g，海螵蛸30 g，大黃3 g。上方5劑，1劑分3服，早晚各1次。二診：服藥后患者左上腹灼熱感較前明顯改善，仍有反酸，故原方加代赭石20 g，繼服7劑。三診：患者諸癥基本消失，繼續(xù)口服丹梔逍遙丸15天后停藥，囑患者清淡飲食，保持情緒平穩(wěn)，適當運動。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

體會

本患因平素情志不暢，肝失疏泄，升降失序，膽汁不循常道，隨逆氣上行而成此病。周慎齋認為：“嘈雜是脾虛，肝火得以乘聚也”[2]。張璐認為：“嘈雜與吞酸一類皆肝氣不舒，木挾相火乘其脾胃……肝木搖動中土，故中土擾擾不寧……”[3]。又因其貪涼飲冷，日久累及脾陽，致脾胃虛寒之證。此患左上腹灼熱，飯后加重，反酸，口苦，口氣，偶打嗝，皆為肝火上炎，胃氣不降的表現(xiàn)；小便黃，大便不成形，粘膩為肝膽濕熱下注之征；喜熱食，氣短，手足涼，納差，舌紅苔白，舌體胖大，脈弦，沉取無力皆為脾胃虛寒證之象。方用龍膽瀉肝湯以苦寒直折其上炎之勢，抑制膽汁隨肝火上犯，同時瀉腎經(jīng)、小腸、膀胱之濕；重用石膏，以除胃中灼熱；用黃芪、黨參、桂枝、良姜，取仲景黃芪建中湯溫中健脾之意；海螵蛸制酸和胃；六腑以通為用，腑氣通則胃氣降，故加大黃以通腑瀉下。二診時，患者諸癥均有改善，加代赭石，增強降逆之功。三診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，考慮該患平素情志抑郁，故囑其繼續(xù)口服丹梔逍遙丸以疏肝健脾清熱，體現(xiàn)了冷師注重脾胃之病，從肝論治的特點，正所謂“醒胃必先制肝，培土必先制木”。