從過去走向未來，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治歷程

盧旺盛，呂明

作者單位

1100050 北京

北京天壇普華醫(yī)院介入科

2北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤俗稱顱內(nèi)不定時(shí)炸彈，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見腦血管疾病，而不同治療方式直接影響患者的預(yù)后，因此人們不斷探索對(duì)此類疾病的最佳治療方式，促進(jìn)了該領(lǐng)域相關(guān)理念和技術(shù)的發(fā)展，引領(lǐng)著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療不斷革新。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治歷程，其實(shí)就是人類征服以心腦血管疾病為代表的重大疾患的一個(gè)歷史縮影。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治的過去與現(xiàn)實(shí)

回顧顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療歷史，可以看到人類智慧的光芒，以及醫(yī)學(xué)探路者孜孜不倦的身影，更有他們預(yù)見未來的睿智和洞察性。過去與現(xiàn)實(shí)往往是展現(xiàn)未來的一面鏡子。

對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的認(rèn)知過程是艱難和漫長(zhǎng)的，最早可追溯到公元前2500年，埃及醫(yī)師Imhotep第一次描述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為血管上的大泡（large bubble of artery），這是一種形態(tài)學(xué)描述；公元130年希臘解剖學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Galen通過尸檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并在醫(yī)學(xué)書籍上首次記錄本病。1923年Charles Symond第一次描述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)系，而當(dāng)中國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)時(shí)已經(jīng)是1980年以后了，距離首次提出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)性，時(shí)間已經(jīng)走過了半個(gè)多世紀(jì)[1]。

對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷，1927年Egas Moniz發(fā)明的血管造影術(shù)開創(chuàng)了診斷本病的先河；而Seldinger穿刺技術(shù)將血管造影術(shù)帶入快速發(fā)展期。之后隨著數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）設(shè)備硬件和軟件的日益成熟，特別是近年來三維工作站的出現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷水平日益提高。同時(shí)無創(chuàng)血管顯影技術(shù)發(fā)展，如頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和磁共振血管成像，可將大量未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提前篩查出來，但對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤的處理策略目前還存在較大爭(zhēng)議[2]。

相比顱內(nèi)動(dòng)脈瘤漫長(zhǎng)而艱難的診斷歷史，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療歷程更加曲折。1800年Hunterian應(yīng)用頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，隨后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)成為近百年的經(jīng)典治療手段。神經(jīng)外科世紀(jì)偉人Dandy與Cushing在此方面均做出了很大貢獻(xiàn)；而顯微神經(jīng)外科之父Yasargil將顯微技術(shù)應(yīng)用于動(dòng)脈瘤的瘤頸夾閉術(shù)中，開創(chuàng)了微創(chuàng)神經(jīng)外科的先河。在此基礎(chǔ)上開展的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、載瘤動(dòng)脈塑形術(shù)以及血管重建術(shù)、血管旁路搭橋術(shù)等技術(shù)，拓寬了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證。

1974年蘇聯(lián)學(xué)者Serbinenko開創(chuàng)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的另一個(gè)方向——血管內(nèi)介入治療。他首次報(bào)道應(yīng)用球囊導(dǎo)管和可解脫球囊血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。而1990年Guglielmi發(fā)明了一種更為經(jīng)典的方法——電解可脫性鉑金彈簧圈（Guglielmi detachable coil，GDC）固體栓塞動(dòng)脈瘤，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療提供了更為安全有效的手段。此后，各公司研發(fā)出的彈簧圈在柔軟度、形狀、抗解旋性能、解脫方式等方面逐代改進(jìn)，安全性日益提高。21世紀(jì)以來以球囊和支架作為重要輔助器械使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療不斷取得突破性進(jìn)展，密網(wǎng)支架的問世則將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療由單純瘤囊栓塞時(shí)期推進(jìn)到血管重建治療時(shí)代[3-4]。

顯微手術(shù)和血管內(nèi)治療，成為現(xiàn)代顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的兩大基石性療法，二者相對(duì)獨(dú)立，又相互補(bǔ)充，并逐漸開辟出復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的新天地。

2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治的未來

現(xiàn)在是一個(gè)科技快速發(fā)展的時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)、量子理論、基因技術(shù)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、人工智能和云計(jì)算等各種新科技闖入人們的工作和生活中，有些已經(jīng)成為人們的智能生活助手，醫(yī)療健康領(lǐng)域也不例外，新科技的引入不僅大大提高了診療水平，更革新了傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式及醫(yī)療技術(shù)手段，這些革新標(biāo)志著新醫(yī)療時(shí)代的到來。下面我們一起前瞻一下顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治領(lǐng)域的發(fā)展景況。

2.1 三維技術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)信息對(duì)于其診斷和治療非常重要，當(dāng)前三維-DSA仍是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。通過各種三維技術(shù)，包括三維打印、虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）和混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)，各種影像展示、影像體驗(yàn)可以讓醫(yī)生或患者客觀地觀察、體會(huì)及探知?jiǎng)用}瘤的形態(tài)、毗鄰解剖關(guān)系以及血流動(dòng)力學(xué)狀況，有助于更全面直觀地理解這個(gè)疾病，不僅指導(dǎo)治療方案的制定，同時(shí)也為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤防治的科普宣傳、醫(yī)患交流等提供指導(dǎo)[5]。未來電子化、個(gè)體化的三維動(dòng)脈瘤模型，將能實(shí)時(shí)重建，加上時(shí)間軸線就成為四維影像，可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)患的感官對(duì)病灶進(jìn)行多維度的觀察與評(píng)估。

2.2 機(jī)器人時(shí)代 外科機(jī)器人在很多外科醫(yī)療領(lǐng)域已成為現(xiàn)實(shí)，達(dá)·芬奇外科手術(shù)機(jī)器人就是一個(gè)典型代表。臨床常用的腹腔鏡、胸腔鏡等手術(shù)都可以通過達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)實(shí)現(xiàn)。外科很多領(lǐng)域也有達(dá)·芬奇機(jī)器人的身影，如肺癌、前列腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、子宮肌瘤、子宮頸癌以及小兒泌尿系統(tǒng)畸形等很多疾病都可以通過達(dá)·芬奇機(jī)器人完成手術(shù)。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)和普通的腔鏡手術(shù)，達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)更精準(zhǔn)、更穩(wěn)定、更安全。

隨著微侵襲時(shí)代的到來，立體定向機(jī)器人和血管介入機(jī)器人走入人們的視野，如ROSA和CorPath機(jī)器人，前者為應(yīng)用于功能神經(jīng)外科的立體定向機(jī)器人，后者為主要用于心臟介入的血管介入機(jī)器人，這兩類機(jī)器人均已取得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證并應(yīng)用于臨床。以妙手S、Remebot、介入機(jī)器人（VIR）為代表的國(guó)產(chǎn)外科機(jī)器人正在奮力追趕。當(dāng)前機(jī)器人仍有不完善的地方，但其進(jìn)化速度勢(shì)必超出我們的想象。

未來顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)，可能是通過機(jī)器人來完成；適用于顯微手術(shù)的達(dá)·芬奇神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人和適用于腦血管病的神經(jīng)介入機(jī)器人將大展身手，機(jī)器人應(yīng)用將突破人類自身的手震顫、疲勞、視野限制、輻射限制、學(xué)習(xí)曲線等局限，使手術(shù)更加精準(zhǔn)、靈活、安全和有效[6-7]。機(jī)器人可替代部分人力以補(bǔ)充專業(yè)人力的不足，滿足醫(yī)患對(duì)操作技巧的更高要求和對(duì)手術(shù)效果的更高期望值。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治的人工智能時(shí)代 人工智能、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算是這個(gè)時(shí)代的高科技要點(diǎn)，它們與其他技術(shù)一起構(gòu)成未來互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)。未來顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治的方向?qū)⒅饕塾谖雌屏褎?dòng)脈瘤的早期篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)策略以及破裂動(dòng)脈瘤的治療選擇和預(yù)后評(píng)估等方面。早期篩查可通過影像學(xué)早期檢查和臨床資料的綜合分析，臨床資料包括患者遺傳特點(diǎn)、分子標(biāo)志物、臨床表現(xiàn)等。未破裂動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可通過多種無創(chuàng)或微創(chuàng)檢測(cè)手段分析獲得，如智能定量形態(tài)學(xué)、血管壁分子影像分析、血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲和血管內(nèi)光學(xué)相干層析技術(shù)等，通過相應(yīng)的人工智能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定義來判斷未破裂動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)重分析并量化顯示，進(jìn)而指導(dǎo)早期治療策略，其中藥物治療、細(xì)胞治療、血管內(nèi)治療或顯微外科治療均可成為早期治療的選擇[8-9]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療，除固體栓塞外，還有效果可靠的液體栓塞，另外還有磁導(dǎo)航納米磁性顆粒將實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程靶向栓塞[10]；近來出現(xiàn)的可降解個(gè)體化密網(wǎng)支架可同時(shí)解決介入技術(shù)的難度與并發(fā)癥兩大關(guān)鍵問題。

總之，高科技為醫(yī)療各領(lǐng)域帶來了重大創(chuàng)新和發(fā)展，也為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治帶來了劃時(shí)代進(jìn)步。不久的將來，人工智能將融入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的醫(yī)療全流程，從慢病管理、健康體檢、門診預(yù)約到住院治療、院外隨診和管理全程的各個(gè)環(huán)節(jié)，輔助醫(yī)生對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤做出最佳診斷和治療，不僅實(shí)現(xiàn)疾病診療的安全、快速、便攜和高效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，更最大程度地改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。