以艾迪瞳孔為首發癥狀的原發干燥綜合征1例及相關文獻復習

劉佳琪　劉琳琳　孫陽　汪慧　劉芳

艾迪瞳孔是一種良性神經眼科疾病，以強直性瞳孔、光近分離及瞳孔對類膽堿樣藥物過敏為特征。目前該病發病機制尚未完全闡明。組織學研究表明其為副交感睫狀神經節細胞丟失導致眼自主神經功能異常。本病主要累及女性，且大多數為特發性，也可以為免疫、遺傳、代謝、感染、副腫瘤綜合征等多種疾病的臨床癥狀之一，如格林巴利綜合征、遺傳性運動感覺性神經病(HMSN1)、淀粉樣神經病、HIV感染相關多發神經病、萊姆病、神經梅毒、干燥綜合癥、系統性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎、大動脈炎、精原細胞瘤等。本研究現將本院收治1例以艾迪瞳孔為首發癥狀伴有自主神經及多發周圍神經病的干燥綜合征患者報道如下。

1　臨床資料

患者，女，70歲，因“陣發性頭暈5年”于2015年5月10日入本院神經內科。 患者近5年來反復出現頭暈，均于站立時出現，坐位不緩解，平臥后好轉，無視物旋轉，無雙眼黑矇、意識喪失。既往于1976年出現視物模糊，自己觀察發現右眼瞳孔大且不圓而就診于北京同仁醫院診斷“艾迪瞳孔”；1983年開始反復腹瀉；1996年出現口干、眼干，北醫三院診斷“干燥綜合征”，予中藥治療，覺口干等癥狀好轉。2009年仍因眼干、口干、出汗而行唇腺活檢，明確診斷為“干燥綜合征”，后續中藥對癥治療。入院后查體：消瘦，神志清楚，語言流利，右側瞳孔直徑4 mm，形狀不規則，左側瞳孔直徑2 mm，右側對光反射遲鈍，眼球活動正常，未見眼震，雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，雙上肢腕遠端及雙下肢踝遠端痛覺減退，雙踝部以下音叉振動覺減退，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射未引出，共濟運動穩準，雙側病理征未引出。閉目難立征陽性，脊柱側彎。直立傾斜試驗提示血管抑制性反應-平臥血壓94/66 mmHg,心率85次/min;直立時血壓63/45 mmHg,心率67次/min。Holter提示心率變異分析中度降低。四肢感覺、運動神經傳導速度未見異常。體感誘發電位：雙上肢-左皮層下電位N13未引出，余未見異常；雙下肢-右皮層下電位N21未引出，雙皮層電位P40潛伏期延長。VEP：雙側P100潛伏期略延長。胸片：兩肺紋理增多。肺功能：肺通氣功能正常；彌散功能中度減低。胸CT：肺內散在結節，考慮炎性肉芽腫結節可能性大，兩側肺尖陳舊病變，右肺尖磨玻璃結節。血清抗核抗體(ANA)1：320，SSA抗體陽性，Ro-52抗體陽性，核小體抗體陽性，組蛋白抗體陽性，余正常。血常規：紅細胞3.61(3.8～5.1 Tpt/L)，血紅蛋白109(115～150 g/L)，紅細胞壓積32.3(35～45%)；大小便常規及其他血清學檢查未見異常。超聲心動、腹部超聲、TCD、頭MRI、頭MRA未見異常。診斷：原發性干燥綜合征合并艾迪瞳孔、體位性低血壓、多發性周圍神經病。建議患者穿戴彈力襪，予以營養神經治療，體位性頭暈較前明顯好轉，后隨訪患者外院繼續中醫治療改善腹瀉、眼干等癥狀。

2　討　論

艾迪瞳孔是一種良性病變，以強直性瞳孔、光近分離及瞳孔對類膽堿樣藥物過敏為特征。艾迪瞳孔通常以單側多見，伴隨延遲或緩慢的收縮。當艾迪瞳孔合并腱反射缺失時為艾迪綜合征；當艾迪瞳孔出現于年輕女性，不伴隨其他系統性疾病時，多為特發性。然而艾迪瞳孔也可以是廣泛周圍神經病變的臨床表現之一，常繼發于其他疾病。本病例明確診斷為干燥綜合征，艾迪瞳孔可為干燥綜合癥臨床表現之一，但查閱相關文獻，艾迪瞳孔為干燥綜合癥首發癥狀的文獻很少見。

干燥綜合征是系統性自身免疫性疾病，常見癥狀為口干及眼干。外分泌腺功能失調為干燥綜合征典型癥狀，患者多以皮膚、氣管干燥和性交困難為主訴。大多數患者處于腺體癥狀(干眼及口干)期或未確診狀態。腺外癥狀一旦出現，意味著幾乎每個器官及系統將可能被累及。干燥綜合征可累及外周神經系統已明確，但具體神經病變 (脫髓鞘性、軸突、感覺共濟失調型、運動、感覺、運動感覺)的發病率未確定。

干燥綜合征神經系統受累的發生率為10%～70%，發生率之所以跨度較大與診斷標準、疾病定義、研究人群、神經病變檢測方法不同有關。目前有許多假說解釋神經系統受累：在周圍神經系統中神經節炎為感覺性共濟性失調神經病、免疫相關神經病、痛性周圍神經病及三叉神經病變的可能原因，而血管炎則是多發單神經病和多發顱內神經炎的可能原因。冷球蛋白血癥可能為感覺運動神經病的發病因素；在中樞神經系統缺血為其受累常見原因。尚有其他可能機制如免疫介導的血管損害，抗神經元抗體、抗SSA抗體介導的單核細胞浸潤等。

本研究中患者查體存在四肢末端痛覺減退、雙下肢音叉振動覺減退、四肢腱反射消失，閉目難立征陽性、四肢肌力正

常，這些均符合感覺性共濟失調型神經病變表現。感覺性共濟失調型神經病是由于背根神經節淋巴細胞浸潤所致，為干燥綜合征相關神經病中較為罕見的類型，其特征性地表現為感覺性共濟失調,呈亞急性或慢性起病，無相關運動癥狀。先兆癥狀多為非對稱性末梢感覺異常，由于所有感覺神經元位于背根神經節，炎性細胞浸潤后可引起各種形式的感覺損害。當疾病進展時感覺缺損的范圍進一步擴大。在疾病后期由于廢用性肌肉萎縮導致肌力減弱。本體感覺損害輕者出現步態不穩，嚴重者喪失獨立行走能力。查體可見振動覺、位置覺缺失或損害，閉目難立征陽性和腱反射消失。典型肌電圖表現為感覺神經電位波幅降低或者消失。當病變累及運動神經根時F波潛伏期延長。腓腸神經活檢顯示嚴重軸突丟失。本例患者雖無明確行走不穩或步態障礙，但閉目難立征陽性，四肢末梢性感覺障礙，結合肌電圖感覺神經傳導速度正常，支持感覺傳入通路感覺神經節或背根神經節的選擇性損害。只是患者背根神經節損害尚輕，未引起嚴重臨床癥狀。

干燥綜合征相關神經病中約50%患者可出現自主神經系統癥狀，而單獨累及自主神經系統者僅為3%。低血壓、暈厥及節段性或不對稱性無汗癥等嚴重自主神經損害少見，多數患者自主神經系統受累程度較輕，表現為直立性低血壓、膀胱癥狀、便秘、瞳孔異常、陽痿、胃輕癱、腹瀉、睡眠障礙、反射性暈厥等。部分患者僅表現為亞臨床自主神經病變，如異常的心血管反射、胃排空延長、胃反流和排尿障礙。本例患者40年前以艾迪瞳孔為首發癥狀，其后出現反復腹瀉及無汗，此次入院發現存在直立性低血壓及心率變異分析異常，提示自主神經系統損害的進行性及廣泛性。故本例特殊之處在于其首發癥狀為自主神經異常(睫狀神經節受累)所致的艾迪瞳孔，后逐漸出現了其他自主神經癥狀及腺體癥狀。關于其發病機制，抗乙酰膽堿受體抗體3曾被報道為干燥綜合征出現自主神經功能失調癥狀的因素之一。

查閱相關文獻，艾迪瞳孔為干燥綜合征首發癥狀者僅有數篇個案報道。當艾迪瞳孔合并腱反射消失時診斷為艾迪綜合征。干燥綜合征作為自身免疫性疾病，可累及全身多器官及系統，包括神經系統。雖然目前原發性干燥綜合癥中艾迪瞳孔或艾迪綜合癥的發病機制仍不明確，但是神經節炎被認為是兩種綜合征中共同進程，睫狀神經節及背根神經節受累而致艾迪瞳孔或艾迪綜合癥。故艾迪瞳孔或綜合征對干燥綜合征的診斷可能有提示作用。因此，對于艾迪瞳孔患者應該評估是否有干燥綜合征伴多發神經病的可能，應該進行密切觀察及隨診，早期干預治療。