CT在預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大的作用

鄭洋　李光勤

腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是預(yù)后最差的一種腦卒中類型，其中早期血腫擴(kuò)大是ICH神經(jīng)功能惡化及預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，大量研究發(fā)現(xiàn)CT平掃中出現(xiàn)的一些特異性征象可以有效預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大、評(píng)估臨床預(yù)后。本研究就ICH早期血腫擴(kuò)大的CT平掃相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行如下綜述。

自發(fā)性腦出血是預(yù)后較差、致死率較高的一種腦卒中類型，其發(fā)病后1月病死率達(dá)到40%,存活者大多遺留永久性的功能障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)影響ICH結(jié)局的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分、血腫破入腦室、血腫的體積、血腫的位置、抗凝藥物的使用及早期血腫擴(kuò)大等，其中早期血腫擴(kuò)大是入院后唯一可干預(yù)的因素[2]。早期血腫擴(kuò)大是ICH的一種常見現(xiàn)象，大約30%的患者在癥狀出現(xiàn)以后6 h內(nèi)可發(fā)生,是ICH患者臨床功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是增加致殘率、致死率最重要的決定因素[3]。因此, 發(fā)現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大的有效預(yù)測(cè)指標(biāo), 從而對(duì)高危患者及時(shí)給予強(qiáng)化降血壓、rFVIIa、手術(shù)等治療[4-5]，有望改善患者預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已開展CT平掃檢查，頭顱CT平掃是ICH患者的一線檢查，其具有簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，價(jià)格較增強(qiáng)CT、MRI等檢查低，廣大普通市民更易于接受，因此利用CT平掃預(yù)測(cè)ICH早期血腫擴(kuò)大有重要臨床價(jià)值。

1　早期血腫擴(kuò)大的判斷標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床上對(duì)ICH早期血腫擴(kuò)大尚無(wú)明確的定義，常使用如下判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫體積絕對(duì)增加量(≥6 mL或≥12.5 mL)；(2)血腫體積相對(duì)增加量(>26%或>33%)；(3)前二者相結(jié)合。盡管標(biāo)準(zhǔn)不同，但均和不良結(jié)局相關(guān)，Dowlatshahi等[6]人發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)嚴(yán)重不良臨床結(jié)局(mRS5～6分)時(shí)絕對(duì)增量的敏感性更高，其中血腫體積增加12.5 mL與臨床結(jié)局的有更緊密的相關(guān)性。

2　腦出血的部位

腦出血部位與血腫擴(kuò)大的關(guān)系尚不明確，多數(shù)研究顯示出血部位與早期血腫擴(kuò)大無(wú)明顯相關(guān)性[7]。盡管如此，仍有一些研究指出殼核、丘腦、腦干等靠近中線部位出血時(shí)血腫擴(kuò)大發(fā)生率較其他部位高，而靠近外囊部位的血腫擴(kuò)大則很少出現(xiàn)。這可能與基底節(jié)及腦干臨近腦室系統(tǒng)、腦室支持較實(shí)質(zhì)弱有關(guān)，同時(shí)該部位的高度順應(yīng)性相對(duì)增加了局部壓力梯度而更難于止血[8-9]。血腫位置與血腫增大的關(guān)系有待增加病例進(jìn)一步研究。

出血破入腦室(intraventricular hemorrhagic extension，IVH)在ICH并不少見，發(fā)病3 h內(nèi)IVH發(fā)生率為31%～48%，對(duì)初始CT腦室出血陰性的患者，隨訪CT發(fā)現(xiàn)約20%患者發(fā)生遲發(fā)性腦室出血[10-11]，原因可能是腦室壓力較低，而血腫壓迫使其傾向于破入阻力相對(duì)較低的腦室，因此解剖位置是決定是否發(fā)生IVH的關(guān)鍵因素，丘腦、尾狀核等臨近腦室的血腫比腦葉的血腫更容易發(fā)生破入腦室[10-12]。IVH和早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系目前并不統(tǒng)一，大多數(shù)研究表明二者無(wú)明顯相關(guān)性。Fujii等[8]人在一項(xiàng)納入627例ICH患者的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)腦室出血患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率更高，但多元回歸分析顯示破入腦室不是早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(OR=1.263，95%CI:0.963～1.657，P=0.091)，而Silva等[13]人在一項(xiàng)納入183例患者的多中心前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)腦室出血可以預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大。我國(guó)學(xué)者針對(duì)腦室出血和早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系進(jìn)行的一項(xiàng)單中心回顧性研究得出腦室出血是發(fā)生早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，該研究納入160例患者，52例(32.5%)患者發(fā)病6 h內(nèi)的隨訪CT顯示發(fā)生早期血腫擴(kuò)大，其中30例(57.7%)為腦室出血患者，腦室出血在發(fā)生血腫擴(kuò)大者中更常見(P=0.003)，多變量分析顯示腦室出血和早期血腫擴(kuò)大有明顯相關(guān)性(OR=2.35，95%CI: 1.17～5.17)，值得一提的是該研究中共有9例遲發(fā)型腦室出血患者，均發(fā)生血腫擴(kuò)大，這提示遲發(fā)性腦室出血可能和血腫擴(kuò)大相關(guān),但該研究并沒有進(jìn)一步分析初始CT提示腦室出血及遲發(fā)性腦室出血與早期血腫擴(kuò)大之間的關(guān)系[14]，且目前鮮有這樣的文獻(xiàn)，因此關(guān)于腦室出血及早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系需要設(shè)計(jì)更全面的大樣本研究。

大量研究顯示IVH是發(fā)生不良結(jié)局和病死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,可能與腦室出血引起腦脊液阻塞和腦積水有關(guān)[12,15-16]。Mayfrank等[17]人通過豬的模型證實(shí)腦室出血的血凝塊阻斷腦脊液的有效循環(huán)，從而引發(fā)梗阻性腦積水，研究還證實(shí)血凝塊對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生質(zhì)量效應(yīng)，導(dǎo)致周圍腦組織的血流障礙。遲發(fā)性IVH與預(yù)后的關(guān)系目前尚不明確，Witsch等[18]人認(rèn)為初始CT出現(xiàn)的IVH和不良臨床結(jié)局相關(guān)，但遲發(fā)性IVH不是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Mass等[10]人研究發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性IVH和病死率及不良功能結(jié)局相關(guān)。這些研究并沒有進(jìn)一步分析IVH和腦積水在ICH預(yù)后中的相互關(guān)系。Mahta等[19]人在一項(xiàng)納入164例ICH患者的連續(xù)回顧性隊(duì)列研究中將患者分為3組：①不合并IVH和腦積水的ICH(44%)；②合并IVH但沒有腦積水的ICH(19%)；③合并IVH和腦積水的ICH(37%)，其不良結(jié)局的發(fā)生率分別是15%、26%、92%；病死率分別是1%、3%、52%。對(duì)ICH患者的預(yù)后進(jìn)行多元回歸分析，納入初始GCS、IVH、血腫位置、腦積水等變量，結(jié)果顯示腦積水和不良預(yù)后相關(guān)(P=0.002)，但I(xiàn)VH與預(yù)后的相關(guān)性并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其研究表明不合并腦積水的IVH或許并不會(huì)使患者預(yù)后惡化。

3　初始血腫體積

Fujii等[8]人發(fā)現(xiàn)在丘腦出血患者中較大的初始出血量與血腫擴(kuò)大相關(guān)，隨著血腫體積增加，血腫擴(kuò)大發(fā)生率增加。一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)初始血腫體積是早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=1.07，95%CI:1.04～1.12)[14]。Broderick等[20]人對(duì)腦出血的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，出血量超過20 ml時(shí)患者更容易發(fā)生血腫擴(kuò)大，血腫體積越大，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)就越高，基線血腫體積是早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。血腫初始體積是腦出血患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，Broderick等[21]人的一項(xiàng)經(jīng)典研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)出血量超過60 mL時(shí)30 d病死率為93%，而當(dāng)出血量小于30 mL時(shí)病死率降至23%。小的血腫更穩(wěn)定，其發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能性小，一般發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化可能性更小，是腦出血急性期一種相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[22]。

Rodriguez-Luna等[23]人提出超早期血腫增長(zhǎng)速度(ultraearly hematoma growth，UHG)這一概念——UHG=初始血腫體積(mL)/發(fā)病至入院行首次頭顱CT時(shí)間(h)。其將腦出血患者根據(jù)從發(fā)病到入院的時(shí)間分組計(jì)算出UHG，發(fā)現(xiàn)血腫增大速度>10.2 mL/h是入院后血腫擴(kuò)大、早期神經(jīng)功能惡化和長(zhǎng)期功能結(jié)局不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。認(rèn)為較快的UHG患者血管破口可能更大或血管壁脆弱，更容易發(fā)生再次出血，血腫快速增大可能會(huì)引起血腫周圍小血管的繼發(fā)損傷導(dǎo)致血腫進(jìn)一步增大。Sato等[24]人用比Rodriguez更大的樣本量且以5 mL/h作為臨界點(diǎn)證實(shí)了血腫生長(zhǎng)速度與血腫增大呈正相關(guān)。對(duì)于發(fā)病早期血腫體積小，但存在活動(dòng)性出血的患者，超急性期血腫生長(zhǎng)速度更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

4　血腫的形狀和密度

臨床上ICH多見形態(tài)不規(guī)則、密度不均的血腫，過去很長(zhǎng)一段時(shí)間，大家對(duì)血腫形態(tài)不規(guī)則和密度不均是否能作為預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的因素存在疑惑。 Fujii等[7]人早期進(jìn)行的大型研究發(fā)現(xiàn)形狀不規(guī)則的血腫發(fā)生血腫增大的幾率大約是類圓形血腫的2倍，是發(fā)生血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，認(rèn)為可能與因多根血管的活動(dòng)性出血有關(guān)，并在后來(lái)進(jìn)行的一項(xiàng)大型研究證實(shí)血腫形狀不規(guī)則是預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立因素(OR=1.40,P=0.001)[8]。然而這一關(guān)系在其他研究中并未得到證實(shí)[25-26]，因此血腫形狀不規(guī)則是否可以預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大尚待更多的大樣本研究考證。

New等[27]人早期使用CT技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)凝固回縮的血凝塊與正常腦組織相比呈高密度，當(dāng)血液凝固時(shí)釋放出低密度的血清，留下高濃度的紅細(xì)胞，而大量的球蛋白在CT上表現(xiàn)為高密度，因此如果血腫包含凝固的(高密度)和非凝固的血液(低/等密度),那么在CT上即表現(xiàn)為密度不均，這也為后來(lái)的“漩渦征”提供了理論基礎(chǔ)。Zimmerman 等[28]人對(duì)硬膜外血腫進(jìn)行觀察研究并首次提出血腫密度不均代表活動(dòng)性出血。此后有研究者發(fā)現(xiàn)高密度的血腫內(nèi)存在低密度區(qū)域，也就是所謂的“漩渦征(Swirl-sign)和活動(dòng)性出血相關(guān)[29]。Barras 等[25]人的研究進(jìn)一步證實(shí)CT上出現(xiàn)的血腫內(nèi)低密度灶是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

各研究中漩渦征定義各不相同，Selariu等[30]人提出較為簡(jiǎn)單實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)得到普遍認(rèn)可，即在高密度的血腫內(nèi)部存在與周圍正常腦組織相比呈等密度或低密度的區(qū)域。Selariu等人的研究中發(fā)病2 h入院患者中有36%觀察到漩渦征，而發(fā)病24 h后入院患者中漩渦征發(fā)生率降至13%。入院時(shí)間距離發(fā)病越早的患者其首診CT出現(xiàn)血腫密度不均的可能性更高，而既往研究中也觀察到首診時(shí)間距離發(fā)病越早，其發(fā)生血腫擴(kuò)大的概率更高，二者不謀而合。研究還發(fā)現(xiàn)漩渦征和不良結(jié)局相關(guān)，可獨(dú)立預(yù)測(cè)發(fā)病1月內(nèi)死亡(P=0.03,OR=2.6, 95%CI:1.1～6)和發(fā)病3個(gè)月不良結(jié)局(P=0.045,OR=2.6,95%CI:1.02～6.5)。

近期我國(guó)學(xué)者提出預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的新征象“混合征”[31]。定義為①血腫中同時(shí)出現(xiàn)相鄰的高低密度區(qū)；②高低密度區(qū)之間分界清晰；③高低密度區(qū)之間密度差≥18 HU；④高密度區(qū)沒有完全包裹低密度區(qū)，同時(shí)滿足以上4條即為“混合征”。研究共納入172例腦出血患者，在發(fā)病6 h內(nèi)完成首次CT平掃，共有29例(16.9%)患者存在混合征，共有61例(35%)發(fā)生血腫擴(kuò)大，其中24例(39.3%)在首次CT上存在“混合征”；在111例沒有血腫擴(kuò)大的患者中僅5例存在“混合征”。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，混合征是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為39.3%、95.5%、82.7%和74.1%。此后Sporns等[32]人證實(shí)混合征和CT頭頸部血管造影中出現(xiàn)的點(diǎn)征存在相關(guān)性，并指出混合征是ICH患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)(OR=11.47，P≤0.001)。

Boulouis等[33]人避開各種定義血腫低密度的限制，提出首診CT中血腫內(nèi)任何形式的低密度灶可以預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大，在一項(xiàng)大樣本研究中證實(shí)基線平掃CT中血腫內(nèi)任何形式的低密度征和血腫擴(kuò)大顯著相關(guān),多元回歸分析顯示低密度征是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.42,95%CI：221～5.31,P<0.001)。其在此后的研究中發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)任何形式的低密度征是ICH不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=1.7, 95%CI：1.10～2.65,P=0.018)[34]。目前關(guān)于低密度征與早期血腫擴(kuò)大及腦出血預(yù)后的關(guān)系的文獻(xiàn)很少，需要進(jìn)一步考證。

綜上所述，頭顱CT平掃可以直觀而準(zhǔn)確地反映血腫的位置、與腦室的關(guān)系、大小、形狀和密度，并可根據(jù)血腫位置、形態(tài)、出血量、密度等預(yù)警血腫擴(kuò)大的可能性，初步評(píng)估臨床預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值確切。但其仍存在缺乏敏感性、特異性、不具備統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用局限等不足。目前的研究因?yàn)榧{入樣本行隨訪CT距離發(fā)病的時(shí)間不同、對(duì)早期血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)不同、研究方法不同等，結(jié)論存在差異，且多為回顧性歸納總結(jié)，少有前瞻性預(yù)測(cè)研究，因此其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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