惡性腫瘤相關(guān)肌病肌肉組織免疫病理學(xué)研究進(jìn)展

魏妙妙　蒲傳強

惡性腫瘤患者常可合并某些相關(guān)肌病，臨床上以炎性肌病最為常見，包括多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis)和免疫介導(dǎo)的壞死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM)等。這些患者除了出現(xiàn)肌病的相關(guān)臨床表現(xiàn)外，在肌肉病理學(xué)改變上還可能存在某些特殊性。近年來，有關(guān)惡性腫瘤相關(guān)肌病的病理學(xué)研究日益增多，特別是該病患者肌肉組織免疫病理學(xué)不僅成為了研究其發(fā)病機制的常用手段，而且逐步被用于臨床，以期為臨床提供更敏感的診斷依據(jù)，本研究就這方面的最新進(jìn)展作一綜述。

1　MHC-I

主要組織相容復(fù)合物(major histocompatibility complex, MHC)-I和II類分子向T淋巴細(xì)胞提呈蛋白質(zhì)抗原，形成T細(xì)胞對抗原和MHC分子的雙重識別，在機體啟動特異性免疫應(yīng)答過程中起著重要作用。正常成肌纖維不表達(dá)MHC-I或II類分子，但在炎性肌病中不論在病情活動期還是在緩解期被攻擊肌纖維和一些未被攻擊的肌纖維均高度表達(dá)MHC-I類分子，并且認(rèn)為其過度表達(dá)是啟動炎性肌病病理損傷的關(guān)鍵步驟。

Uchino等[1]的研究發(fā)現(xiàn)11例腫瘤伴發(fā)皮肌炎患者肌纖維可見不同程度MHC-I分子陽性表達(dá)。多項研究表明伴發(fā)癌癥的IMNM患者的壞死或再生肌纖維及血管壁可見大量MHC-I陽性表達(dá)，而非壞死肌纖維MHC-I可輕度散在表達(dá)[2-3]。Zampieri等[4]研究發(fā)現(xiàn)50%皮肌炎/PM患者出現(xiàn)MHC陽性肌纖維，而對不伴肌炎的大腸癌患者免疫組化結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，30%患者出現(xiàn)MHC陽性肌纖維，正常對照組則未見MHC表達(dá)。綜合上述研究可以發(fā)現(xiàn)，不同程度的MHC-I表達(dá)上調(diào)可能與惡性腫瘤合并肌病存在潛在聯(lián)系。

2　NCAM

神經(jīng)細(xì)胞粘附分子(neural cell adhesion molecule, NCAM/CD56)是已經(jīng)明確的肌衛(wèi)星細(xì)胞標(biāo)記物，在衛(wèi)星細(xì)胞靜止期和活化期都表達(dá)，可能與衛(wèi)星細(xì)胞黏附到肌纖維基底膜有關(guān)，參與肌衛(wèi)星細(xì)胞受刺激后的遷移。用抗-NCAM單克隆抗體免疫組化染色還可標(biāo)記再生纖維。

Zampieri等[4]研究發(fā)現(xiàn)，40%皮肌炎/PM患者出現(xiàn)NCAM陽性肌纖維，值得注意的是伴發(fā)腫瘤的患者NCAM陽性肌纖維陽性率高達(dá)100%，提示其表達(dá)與腫瘤具有高度相關(guān)性。對不伴肌炎的大腸癌患者的免疫組化結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，50%患者出現(xiàn)NCAM陽性肌纖維，正常對照組則僅有1例患者可見NCAM陽性肌纖維。NCAM可作為再生肌纖維標(biāo)記分子，陽性表達(dá)提示肌纖維再生，同時小細(xì)胞肺癌、腦腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者腫瘤細(xì)胞中也可見NCAM分子表達(dá)，進(jìn)一步支持惡性腫瘤相關(guān)性肌病患者存在交叉免疫反應(yīng)。因此，該學(xué)者提出檢測NCAM表達(dá)情況可作為肌肉損傷后肌纖維再生的佐證，而出現(xiàn)NCAM陽性肌纖維的患者應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的發(fā)生。

3　C5b-9

皮肌炎的靶抗原是肌內(nèi)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，針對自身靶抗原的抗體可以直接作用于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活補體C3，最終形成C5b-9，即膜溶解攻擊復(fù)合體(membrane attack complex of compliment, MAC)，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、空泡變性、壞死以及血管周圍炎。

Uchino等[1]研究發(fā)現(xiàn)，11例皮肌炎伴發(fā)腫瘤患者肌纖維及肌纖維間毛細(xì)血管未見MAC沉積。Wegener等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，與單純皮肌炎患者C5b-9沉積于毛細(xì)血管壁不同的是，伴發(fā)惡性腫瘤的IMNM患者C5b-9沉積于壞死肌纖維。與之前報道不一致的是，Acciavatti等[3]在伴發(fā)肺癌的IMNM患者中發(fā)現(xiàn)，除了在壞死肌纖維中存在MAC沉積，也可見小血管壁MAC沉積。由此可見，C5b-9在毛細(xì)血管壁、非壞死肌纖維膜或壞死肌纖維沉積，是否是惡性腫瘤合并肌病的特異性病理表現(xiàn)仍有待深入研究。

4　抗TIF-1γ抗體

Targoff等[5]發(fā)現(xiàn)了能識別155 kd和140 kd蛋白質(zhì)的自身抗體，其命名為抗p155/140抗體，該抗體的靶抗原是抗轉(zhuǎn)錄中介因子-1γ(transcriptional intermediary factor-1γ,TIF-1γ)，而TIF-1γ在皮肌炎患者中的陽性率為29.4%，且在這些抗體陽性患者中有75%的患者合并腫瘤。此后，越來越多的研究證明抗TIF-1γ抗體與副腫瘤性皮肌炎密切相關(guān)[6-9]。日本學(xué)者Kasuya等[10]報道了1例伴子宮內(nèi)膜癌的皮肌炎患者，其腫瘤組織免疫組化提示大量TIF-1γ陽性表達(dá)，該研究首次證實在血清抗體陽性皮肌炎患者伴發(fā)的惡性腫瘤的腫瘤組織中也存在該抗體。Pinal-Fernandez等[11]研究了91例皮肌炎患者肌活檢標(biāo)本，其中25例抗TIF-1γ抗體陽性，且與抗體陰性患者相比，COX染色顯示部分肌纖維細(xì)胞色素氧化酶缺乏所占比例分別為47%與18%，提示線粒體功能障礙在TIF-1γ相關(guān)DM患者病理改變中有重要意義。

5　抗SRP抗體

信號識別顆粒(signal recognition particle, SRP)是一種胞漿內(nèi)RNA蛋白復(fù)合物，由7SL-RNA 和 6 種多肽(72，68，54，19，14和9 kDa)構(gòu)成，能識別分泌型和膜結(jié)合型蛋白并通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)調(diào)節(jié)蛋白轉(zhuǎn)位。2002年美國學(xué)者M(jìn)iller等[12]發(fā)現(xiàn)7例IMNM患者血清中抗SRP抗體陽性，提示可能為IMNM的一個新的亞型。隨后，抗SRP抗體與IMNM關(guān)系的探索成為該領(lǐng)域研究的熱點。近年來多個報道可見SRP抗體相關(guān)IMNM合并腫瘤[13-17]。

Hengstman等[18]在研究23例抗SRP抗體陽性患者時發(fā)現(xiàn)，有2例伴發(fā)惡性腫瘤，其病理表現(xiàn)與副腫瘤性IMNM一致，可見壞死肌纖維，不伴炎癥細(xì)胞浸潤，且MAC沉積于壞死肌纖維而非毛細(xì)血管壁，85%可見毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，但未見煙斗狀毛細(xì)血管。Sampson等[19]在研究3例伴發(fā)惡性腫瘤的IMNM患者時發(fā)現(xiàn)，其中1例大細(xì)胞肺癌患者抗SRP抗體陽性，肌活檢病理可見廣泛肌纖維變性，不伴炎癥細(xì)胞浸潤，未見C5b-9沉積。Hanisch等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)1例伴發(fā)腎癌的患者抗SRP抗體陽性，肌活檢可見肌纖維壞死和再生，伴巨噬細(xì)胞吞噬，免疫病理顯示MHC-I分子表達(dá)和補體C5b-9沉積，未見CD20+、CD138+和CD8+單核細(xì)胞浸潤。Lee等[20]在研究54例抗SRP抗體陽性肌病患者時發(fā)現(xiàn)，其中78%患者肌活檢可證實為急性壞死性肌病，17%證實為免疫介導(dǎo)的肌病。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其中9例伴發(fā)惡性腫瘤，病理顯示散在肌纖維壞死和再生，壞死肌纖維伴巨噬細(xì)胞浸潤。Suzuki等[21]對207例炎性肌病患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，20%患者血清抗SRP抗體陽性，83%抗體陽性患者確診為IMNM，其中5%伴發(fā)惡性腫瘤，可見肌纖維壞死和再生的抗體陰性患者與陽性患者所占比例分別為52%與90%，炎癥細(xì)胞浸潤比例分別為67%與17%，侵入非壞死肌纖維比例分別為19%與2%，且抗體陽性患者未見鑲邊空泡，可見MHC-I分子表達(dá)，未見MHC-II分子表達(dá)。隨后該學(xué)者對100例抗SRP抗體陽性炎性肌病患者進(jìn)行研究，其中84例為IMNM，5例伴發(fā)惡性腫瘤，肌活檢病理可見肌纖維壞死和再生，不伴炎癥細(xì)胞浸潤[22]。

2013年澳大利亞學(xué)者Rojana-udomsart等[23]發(fā)現(xiàn)正常對照組肌活檢免疫組化未見SRP陽性表達(dá)，而抗SRP陽性IMNM患者非壞死肌纖維膜、壞死肌纖維均可見SRP陽性表達(dá)，且與C5b-9共定位。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)SRP與dystrophin也存在共定位現(xiàn)象。盡管該研究中患者未患癌癥，但其發(fā)現(xiàn)對抗體相關(guān)IMNM發(fā)病機制及肌肉病理學(xué)中抗SRP抗體的探討有重要意義。

6　抗HMGCR抗體

隨著對IMNM特異性自身抗體認(rèn)識的深入，人們發(fā)現(xiàn)如抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase, HMGCR)抗體有特殊的臨床意義，因此有學(xué)者提出進(jìn)一步將 IMNM 分出另一不同亞型，即HMGCR抗體相關(guān)IMNM[24]。

2010年Christopher-Stine等[25]在16例IMNM患者的血清中發(fā)現(xiàn)了能識別200 kd和100 kd蛋白質(zhì)的自身抗體，命名為抗p200/100抗體。隨后Mammen等[26]確認(rèn)了該抗體的靶抗原是分子量100 kd的HMGCR，而分子量200 kd的蛋白可能是HMGCR的二聚體。近年來多項研究提示抗HMGCR抗體可能與惡性腫瘤有潛在的聯(lián)系[27-29]。

Allenbach等[30]對206例IMNM患者檢測發(fā)現(xiàn)54例抗HMGCR抗體陽性，其中5例伴發(fā)惡性腫瘤，病理可見肌纖維壞死和/或再生，60%不伴炎癥浸潤，MAC可見65%沉積于肌纖維，25%沉積于毛細(xì)血管壁，有MHC-I分子表達(dá)上調(diào)。Chung等[31]對18例抗HMGCR抗體陽性患者(其中2例抗HMGCR抗體陽性患者分別伴發(fā)卵巢癌和膽管癌)和作為對照的7例皮肌炎患者肌活檢病理研究發(fā)現(xiàn)，前者可見肌纖維壞變和再生，肌纖維萎縮呈小圓形和多角形，可見核內(nèi)移肌纖維，巨噬細(xì)胞聚集于壞死肌纖維周邊，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)衣和血管周圍大量CD68+巨噬細(xì)胞浸潤，且以M2型巨噬細(xì)胞為主，50%可見CD4+與CD8T+細(xì)胞浸潤，與皮肌炎大量CD20+B細(xì)胞浸潤不同的是17%抗體陽性患者僅見少量浸潤且局限于肌內(nèi)衣周邊。88%患者肌內(nèi)衣非壞死肌纖維膜可見顯著MHC-I分子表達(dá)上調(diào)，而與皮肌炎患者M(jìn)AC沉積于毛細(xì)血管壁不同的是抗體陽性患者44%沉積于毛細(xì)血管壁，87%沉積于非壞死肌纖維。

2015年學(xué)者Watanabe等[32]對75例炎性肌病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，26例IMNM患者抗SRP抗體陰性，其中有8例血清抗HMGCR抗體陽性，陽性率為31%，而PM、皮肌炎、sIBM患者陽性率僅為2%。進(jìn)一步對8例抗體陽性患者肌活檢病理分析發(fā)現(xiàn)，HMGCR高表達(dá)于NCAM標(biāo)記的再生肌纖維中，取患者抗體陽性血清行肌組織免疫組化染色得到同樣結(jié)果，提示多克隆抗HMGCR抗體與患者血清存在免疫熒光共定位現(xiàn)象。HMGCR抗體相關(guān)IMNM可見肌纖維壞變和再生，不伴炎癥細(xì)胞浸潤，50%可見MHC-I分子表達(dá)，25%可見MHC-II分子表達(dá)。同樣的，該研究中雖未納入惡性腫瘤相關(guān)肌病患者，但其抗HMGCR抗體在肌組織免疫病理學(xué)中的發(fā)現(xiàn)有助于進(jìn)一步深入探討抗體相關(guān)IMNM。

綜上所述，病理診斷在惡性腫瘤相關(guān)肌病的臨床分型中占據(jù)非常重要的位置，在關(guān)注具有診斷意義的特征性或典型病理改變的同時，還需要注意免疫病理學(xué)改變的特異性，與伴發(fā)惡性腫瘤相關(guān)的免疫病理學(xué)改變主要包括以下幾點：(1)MHC-I與NACM陽性表達(dá)且不伴淋巴細(xì)胞浸潤的肌病患者應(yīng)警惕惡性腫瘤的發(fā)生；(2)MAC是否沉積，且沉積部位的不同可能與伴發(fā)腫瘤存在潛在聯(lián)系；(3)隨著自身抗體研究的深入，在癌癥患者中進(jìn)一步探討TIF-1γ抗體相關(guān)皮肌炎、SRP抗體相關(guān)IMNM和HMGCR抗體相關(guān)IMNM的肌肉組織病理特異性改變具有重要意義。

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