頑固性高血壓的研究進展

夏俊鋒，龔開政*，張振剛

（揚州大學附屬醫院，江蘇 揚州 225000）

頑固性高血壓是一種多因素疾病，目前一致認為頑固性高血壓是由遺傳因素和環境因素共同引起的一種疾病。不管是國內還是國外，頑固性高血壓現有的治療及管理模式都不令人滿意，互聯網時代的到來，為頑固性高血壓管理提拱了新思路，本文就近年來新型頑固性高血壓相關理念做一綜述。

1 強化頑固性高血壓概念

頑固性高血壓（RH）又稱為難治性高血壓。2010年中國高血壓防治指南指出：在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為RH（或難治性高血壓）。RH在高血壓人群中約占5%～18%，約占門診患者的20%，占住院患者的

30%～40%[1]。

2 引起頑固性高血壓的常見疾病

（1）腎實質性疾病：是最常見的繼發性高血壓，包括腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病腎病等。（2）腎血管疾病：該類患者約1/3呈難治性高血壓。腎動脈造影是確立診斷的金標準。（3）原發性醛固酮增多癥：酮瘤，最多見。（4）Cushing綜合癥：臨床上庫興綜合癥多見于20～40歲患者，女性多見，起病緩慢，80%患者具有高血壓。（5）嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤可持續或間斷釋放兒茶酚胺，引起持續性和陣發性高血壓和多器官功能及代謝紊亂。（6）其他：主動脈狹窄，睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），神經源性疾病，甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進、真性紅細胞增多癥、其它原因不明的高血壓。治療不當，藥物治療不能耐受，繼發性高血壓，白大衣高血壓，精神心理因素，大量吸煙、酗酒，睡眠呼吸暫停綜合征，藥物相互作用等可引起頑固性高血壓[2-3]。

3 頑固性高血壓臨床特點

臨床中發現頑固性高血壓具備以下特點：①高血壓病史長并多有家族傾向，受教育程度不高；②體重指數高；③血壓水平高；④眼底改變嚴重；⑤甘油三酯水平較高，服糖后的血胰島素水平高；⑥男性多見；⑦病人平時愛吸煙和大量飲酒。DavidA.Calhoun教授在一項針對頑固性高血壓的大樣本隊列研究發現：在頑固性高血壓人群中約10%為繼發性高血壓，其常見原因包括：腎實質性疾病；腎血管疾病；鹽皮質激素過多（如原發性醛固酮增多癥）；糖皮質激素過多（如cushing綜合癥、嗜鉻細胞瘤、長期服用激素性避孕藥及甘草等）[4]。

4 頑固性高血壓的治療

4.1 藥物治療

ASCOT-BPLA和PATHWAY-2研究均證實了螺內酯（25～50 mg/d）在治療難治性高血壓方面相對于其他藥物無可匹敵的優勢。我國高血壓患者以鹽敏感型為主，占58%。利尿劑、CCB可有效排鈉減容，我們對42例頑固性高血壓患者服用降壓藥物種類分析發現鈣離子拮抗劑比例高達85.7%，其次為利尿劑氫氯噻嗪（71，4%）[5]。

4.2 血液灌流及透析治療

尿毒癥性頑固性高血壓發病的機制是交感神經系統活性增強；促紅細胞生成素的應用；鈉潴留和容量過多；甲狀旁腺素分泌過多；腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活等。血液透析可以去除水分及毒素物質，達到降低血壓的目的。目前臨床多采用血液透析聯合血液灌流治療維持性血液透析（MHD）患者頑固性高血壓，降壓效果明顯，并減輕MHD患者的左室肥厚[6]。

4.3 腎交感神經射頻消融術（RDN）治療

目前國際上RDN臨床試驗包括Symplicity HTN-1，Symplicity HTN-2，Symplicity HTN-3等，前兩種達到了試驗目的，而后者結果卻令人失望，導致Symplicity HTN-4被叫停。Symplicity HTN-3結果達到主要安全性終點時，RDN組與假手術組診室收縮壓較基線都有明顯降低，差異有統計學意義，但兩組之間收縮壓下降差異無統計學意義。

4.4 中醫中藥

頑固性高血壓多屬肝陽亢勝，應當給予滋陰潛陽。經鎮肝熄風湯治療后，患者的臨床癥狀如眩暈頭痛等，使其療效得到肯定。這在一定程度上改善患者的依從性，有利于血壓的控制[7]。

4.5 器械治療

是目前治療頑固性高血壓的新趨勢之一。主要包括；壓力感受性反射激活療法，頸動脈體消除術，髂中央動靜脈吻合術，深部大腦刺激術，正中神經刺激術，迷走神經刺激術等，這些新技術的臨床效果尚不能肯定[8]。

4.6 新設備療法

ROX Coupler療法對RDN治療失敗的患者同樣有效[9]。植入頸動脈竇神經刺激器可使難治性高血壓患者獲得持續的血壓下降，不導致腎功能的惡化還極大減少了圍手術期并發癥。因此，頸動脈竇神經刺激器治療RH的有效性和安全性均較好。

4.7 高血壓疫苗

有日本學者研制了高血壓候選疫苗ATR12181，pHAV-4Ang，IIs，CYT006-AngQb等。CYT006-AngQb疫苗臨床驗證結果是使晨起血壓明顯下降，有望將該疫苗用于頑固性高血壓[10]。

5 頑固性高血壓管理模式

5.1 傳統頑固性高血壓管理模式

（1）病因治療：尋找頑固性高血壓的病因對控制血壓具有十分重要的作用。臨床上需要積極明確繼發性高血壓的相關疾病，如高胰島素血癥。已有報道鈣拮抗劑中異搏定緩釋劑能減輕白大衣性高血壓。

（2）提高依從性：頑固性高血壓療效不佳最主要的原因是不能堅持治療，如果所有的方法都失敗，應停止藥物治療，重新開始新的治療方案可能有助于打破惡性循環，對于有漏服藥物傾向的病人應選用長效制劑，建立嚴格的隨診制度及監測制度。

（3）加強利尿劑的使用：在進行性腎功能減退時，高鈉攝人或降壓后患者腎潴留更多的水、鈉可進一步造成容量負荷的顯著增加，加強利尿劑的使用尤為重要。

（4）時相性治療：不同降壓藥對白晝和夜間血壓作用不同：β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、交感抑制劑明顯降低夜間血壓，β受體阻滯劑對降低晨間血壓尤佳，鈣拮抗劑或利尿劑對晝、夜血壓影響類似。

5.2 新型頑固性高血壓管理模式展望

我國第一部動態血壓監測臨床應用中國專家共識文件2015年發布，指南詳細指出動態血壓網絡技術支持系統完成與實現具體操作方法及步驟。中國人健康信息篩查系統（CHISS），精準高血壓門診的成立，可穿戴設備、家庭醫生的普及，遠程醫療，永城高血壓模式的成功，這一系列的新型高血壓診治的可喜成果必將證實緊跟時代步伐的互聯網+時代的頑固性高血壓診療模式也將取得輝煌。

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