淺析經導管介入治療室間隔缺損的現狀

莎 莎，王炳娥，柳永華，舒文君

（保山市人民醫院心血管內科，云南 保山 678000）

VSD是一種比較常見的小兒心臟畸形病癥，其出現的原因多是因為左右心室出現了異常通道導致。利用傳統外科手術方式進行治療造成的外表創傷較大，且需要長時間的術后恢復。另外在手術疤痕與手術并發癥的影響下，患者的很容易受到身心雙重因素的影響。而借助介入治療的方式，則并不需要進行體外循環以及開胸手術，具有恢復快、療效好等特點，因此受到了醫患一致的認同。自VSD首次使用介入治療以來，隨著介入技術發展，介入封堵也成為又一項VSD治療的有效方式。

1 介入治療法在VSD治療中的適應癥與禁忌癥

當前國內在VSD的臨床治療上，主要使用的方式為封堵介入治療，其中先天性VSD是封堵介入治療涉及的主要領域。VSD的周圍大多是三尖瓣、房室結、肺動脈瓣、主動脈瓣等重要組織，且由于VSD治療模式與病理解剖存在多樣化特征，所以人們往往很難用固定一種封堵裝置或導管途徑封堵治療，這在一定程度上加劇了介入技術應用難度。

從目前資料來看，介入治療的適應癥為：患者的年齡應≥2歲，且體重大于等于10斤，VSD直徑范圍為3～12 mm，缺損部位距離主動脈瓣應大于2 mm，且距離右房室瓣超過3 mm。介入治療的禁忌癥為：患有VSD問題的患者膜部出現自然愈合趨向，肺動脈重度高壓，VSD直徑超過治療標準即大于14毫米，嵴上型VSD，以及VSD與其他畸形問題并發必須使用外科手術的病者。

2 VSD介入封堵設備與技術研發

2.1 Rashkind雙傘形閉合器

這種設備是由海綿片與鋼絲彈簧夾兩部分組成的。在它的前傘與后傘均有三根彈簧臂作為支架支撐，由內向外的固定在中央彈簧區，從而使前傘與后傘具有相反的彈性力。此外彈簧架中心還有一個橢圓環用于連接輸送系統。1988年，Lock等[1]利用這種設備成功封堵治療了一例VSD病癥。隨之而來的是大量的后續相關報道。不過這種設備雖然具有明顯的療效，但是也存在一定的問題。如這種設備需要使用的輸送鞘管較大，因此并不適合年幼的患者。在治療結束后，這種閉合器很容易出現位移的問題，導致殘余分流情況的出現。最后，也是最嚴重的問題是，這種封堵方式成功率并不高僅有六成左右，因此這項技術并沒有得到廣泛的普及。

2.2 Lock蛤殼式封堵器

這種設備是由Rashkind雙面傘改進而成[2]。它的左右部分各有4條，共計8條金屬手臂，常用于對超過9 mm的VSD進行封堵。不過近些年出現過多起支架臂斷裂事件，因此這項設備已經很少繼續使用。

2.3 彈簧圈封堵技術

Kalra等一共使用了4個彈簧鋼圈成功封堵了一例VSD瓣膜部瘤患者。這種技術相較其他方式來說創傷小、價格低廉、操作簡便。治療時，僅需要使用4～5F導管由靜脈通過VSD，可有效減少治療對患者的創傷。此外，這種技術所使用的設備易曲折、柔軟性好，因此也非常適合肌部室缺治療。不過問題是，這種技術只可用于小于4 mm的VSD治療，且不能用于膜部VSD治療。因這項技術當前應用案例較少，有效性與安全性仍待考究。

3 VSD封堵導管技術

VSD的解剖結構特殊性在于，VSD右室面的脊小梁粗十分粗糙，左室面卻比較光滑，且右室面常常有多個孔隙干預，造成醫護人員很難準確的將導管插入。因此從理論上來說，左室面輸送導管較為理想。不過在實際治療中，卻很少用這種方式。這是因為輸送器通常都比較粗硬，如果從左室面輸送很容易傷及主動脈瓣與左室心內膜，進而出現并發癥狀。不過直接從右室面輸送輸送器在技術上又存在一定的難度。

據實踐經驗與文獻資料，現階段在治療VSD時，為解決上述問題使用的是軌道法方式。具體做法為，經右頸靜脈與股動脈，由患者的動脈部位插入7F端孔導管進入左室面，穿過VSD部位進入右室面，之后在股靜脈部位輸送異物鉗到右房或肺動脈主干，并將J頭交換導絲由股動脈送入網籃。此時將端孔導管取出并收縮網籃，把導絲由頸靜脈或是股靜脈處拉出體外。之后將鞘管從靜脈處沿著之前的導絲軌跡松緊右室，并將端孔導管插入動脈端送入左室，將鞘管送入VSD左室。在確定鞘管位置以后，此時將封堵器送入鞘管，打開封堵器，使封堵器僅貼VSD左室面。之后將鞘管拉到右室，打開封堵器右室部。

4 結 語

介入治療法在近些年得以從實驗到臨床嘗試積累了大量寶貴的經驗，不論是技術還是設備全都得以越發成熟，這為未來VSD治療提供了大量的參考資料。當然技術也是需要不斷進步的，在此過程中我國的技術研發方向主要集中在輸送導管以及封堵器設計。在此期間輸送導管在朝向更加柔軟、損傷性更低的領域前進。這使得在未來由左心室送入封堵器將成為醫學界的可能與一大進步，在未來導管技術必然能變得更加簡單。

[1]肖澤曦,馬桂霞,陳業增,等.經皮導管介入治療3歲以內兒童膜周部室間隔缺損6例[J].汕頭大學醫學院學報,2017,30(03):160.

[2]趙立健,韓 波,張建軍,等.經導管介入治療主動脈瓣下邊緣＜2 mm的室間隔缺損療效評價[J].山東大學學報(醫學版),2017,55(08):52-56.