Mulligan動態松動術在康復臨床中的應用

陳磊，張兆波，王夢宇，陳夢琦

關節松動術是康復領域中恢復患者功能的重要技術之一，Mulligan動態松動術是現今國外流行的關節松動手法，近年來被國內的康復治療師應用于臨床實踐中。動態松動術講求恢復關節正常解剖位置，緩解關節周圍肌肉以及韌帶等軟組織的緊張狀態，減輕對神經的壓迫與刺激，用于恢復患者小關節紊亂，改善關節活動范圍，減緩疼痛，見效快，安全性高。本文檢索CNKI、萬方、維普、PUBMED等國內外數據庫及文獻，根據近年來對Mulligan動態松動術的應用與研究，初步探討Mulligan動態松動術在臨床中的意義，為其在臨床領域的應用作參考。本文僅回顧動態松動術在康復領域中的概述、分型以及在康復領域中對部分疾病的治療等方面。

1 概述

Mulligan動態松動術是在20世紀70、80年代，由新西蘭物理治療師Brian R Mulligan及其同事研究提出。Mulligan在1972年開始在世界各地教授徒手治療；1993年他發表代表作《動態關節松動術》；1996年新西蘭物理治療學會授予其榮譽會員稱號，1998年新西蘭物理治療學院任命其為終身教員[1]，現今期刊上有學術文章發表動態松動術并證實動態松動術有良好療效。該技術主要是在關節錯位和關節功能障礙方面的治療，用于恢復關節正常的滑動，促進無痛范圍內的關節活動，可以緩解疼痛，增加關節活動度，改善因病導致的關節力量下降[2-4]。患者在負重下，進行主動活動，治療師輔助進行被動活動。Mulligan動態關節松動術強調“無痛、即時變化、持久”(pain free，instant change，long lasting，PILL)原則[5]。Mulligan這項技術在康復實踐中已被證實安全有效，效果顯著[1,6-7]。

2 分類及使用方法

Mulligan動態松動術由兩種方法組成，分別是動態小面關節松動術——用于治療脊柱椎體關節，和動態關節松動術——用于治療四肢關節[8-9]。動態小面關節分為小面關節滑動技術(Natural ApophysealGlides, NAGS)、反NAGS、自動小面關節滑動技術(Sustained Natural ApophysealGlides，SNAGS)、自助式SNAGS技術。治療脊椎的方法稱為SNAGS,治療四肢關節的方法稱為MWM(Mobilisations With Movement)[10]。治療師實施Mulligan技術時，關節的活動是平行于關節面或垂直于關節面。

NAGS是指沿著小關節面的方向給予一個向上，向前的持續性力量進行滑動，活動至最大關節活動度時治療師進行被動活動，主要作用于第二頸椎到第三胸椎，適用于老人，頸椎活動度嚴重受限的病人(頸椎結節嚴重受損的病人不適用)，可用于治療單側頸椎，增加頸部側屈與旋轉。反NAGS是指進行NAGS時癥狀加重，停止NAGS進行反NAGS，使小關節進行一個向后下方的滑動，治療師應推動下一個椎體的前上方滑動，而對上一個錐體來說就是有一個后下方的滑動。反NAGS對治療上胸椎療效顯著，適用于頭部過度前傾，胸椎僵硬，活動度受限的患者，也可用于下頸椎(C6、C7)，上胸椎，但不適用于上頸椎和中頸椎，可治療雙側疼痛或是在痛側使用單側手法。SNAGS是患者在負重體位下做整個過程的主動運動，治療師給予持續性動態關節松動術，直到患者關節復位。SNAGS適用于枕骨關節至骶髂關節，可治療活動度受限，解決關節活動度。應用SNAGS時，強調在無痛范圍內操作。SNAGS不適用于坐骨神經痛造成腰椎側彎(骨盆傾斜)和急性頸椎落枕的病人[1]。自助式SNAGS技術是治療師教患者在家中進行自我康復的一種技術，可以更好地維持患者康復的療效。

3 動態松動術在各類疾病康復中的應用

3.1 頸椎的應用 頸型頸椎病表現為頸、肩、枕部不適，酸痛，脹麻等異常感覺，有相應壓痛點及頸部僵直[11]。彭小文等[12]研究證實Mulligan技術治療頸型頸椎病能緩解頸肩疼痛癥狀，在治療次數和治療后疼痛評分上均優于傳統關節松動術，這與Mulligan兼顧靜態平衡與動態平衡恢復有關，且改善頸椎后伸和左旋轉方向較顯著。Reid等[13]的研究表明Mulligan對治療頸性眩暈有良好的療效。神經根型頸椎病因髓核突出、骨贅形成、頸椎不穩等因素導致單側或雙側神經根受壓，表現為受累神經根分布區域的麻木、過敏、感覺減退[14]。吳春福等[15]認為Mulligan手法配合Mckenzie方法恢復鉤椎關節的正常解剖位置，減輕脊神經根的壓迫與刺激，緩解周圍高肌張力，改善神經根壓迫癥狀。孔繁榮等[16]得出Mulligan手法可以調整椎間盤與神經根位置，利于椎間盤、韌帶和關節囊的水腫消退，改善局部組織血液循環。椎動脈型頸椎病是頸椎病的常見類型，以眩暈、惡心、嘔吐、猝倒等為主要臨床表現[17]。陳才等[18]研究認為Mulligan對椎動脈型頸椎病有良好的治療效果。梁文銳等[19]探討Mulligan結合牽引、干擾電療法治療椎動脈型頸椎病的療效，結果顯示兩組治療前后，差異有統計學意義。得出Mulligan對治療椎動脈型頸椎病有良好的效果。

3.2 肩關節的應用 肩周炎是引起盂肱關節僵硬的粘連性關節囊炎，表現為肩關節周圍疼痛，各個方向主被動活動度降低[20]。謝凌峰等[21]研究表明動態關節松動術結合牽伸療法能改善患者的肩關節活動受限，減輕肩關節疼痛。王雪強等[22]探討2例繼發性凍結肩患者運用Mulligan松動術，結果顯示肩的關節活動度有顯著提高，但該研究中缺乏更多的病例對照，臨床需要更多的隨機對照去證實動態松動術對該病的有效性。肩峰下撞擊綜合征是較常見的慢性過勞性損傷，由各種原因導致的肩峰形態改變、肩峰下間隙狹窄等，使肩部上舉、前屈或外旋時肩峰與肱骨頭之間反復撞擊并引起肩袖軟組織病理性改變，造成肩部疼痛、關節活動受限等臨床癥狀[23]。DeSantis等[24]對1例肩峰下撞擊的患者進行MWM研究，記錄患者肩關節運動功能活動范圍，肩部肌肉的徒手肌力測試結果，肩部的疼痛和殘疾指數。報告顯示外展活動度增加，患者疼痛指數下降，結果認為該技術可能有效地干預肩峰下撞擊，但缺乏大量的病例與數據，尚未清楚這種治療技術的療效和機制。肩袖損傷是以肩部疼痛、壓痛，活動時疼痛加重、彈響、肩關節功能明顯受限、肌肉萎縮為特征的運動系統常見疾患[25]。肩袖損傷在國內外沒有進行研究探討對照試驗。Mulligan[26]提出治療肩袖損傷使用MWMS或是患者可以進行自助式MWMS，適用于肩袖損傷和肩關節疼痛受限，可以緩解疼痛，增加關節活動度。Lirio等[27]對65歲以上具有肩關節功能障礙的老年人進行動態松動術的實驗研究，實驗中排除因老化過程而引起肌肉和關節僵硬。研究顯示動態松動術對恢復老年人的功能障礙有作用，由于實驗的局限性或樣本量過于小，實驗結果缺乏統計學意義。

3.3 肘關節的應用 肱骨外上髁炎是由于長期勞累、外傷、撕裂傷或前臂伸肌總腱部分撕傷，引起局部損傷性炎癥腫脹，刺激或擠壓神經感受器而引起疼痛[28]。González-Iglesias等[29]對肱骨外上髁炎的攀登者進行MWM治療，有良好的治療效果。另研究表明對肱骨外上髁患者來說MWM介入后受試者的無痛苦握力和最大握力均顯著增加[30]。

3.4 腕關節的應用 關節僵硬是橈骨遠端骨折后的常見的并發癥，占所有患者0～30%[31]。目前關節松動術是解決關節僵硬的常用保守治療[32-33]。張瑾等[34]研究動態關節松動術對橈骨遠端骨折后關節僵硬的治療，結果得出MWM治療組和KM治療組均在橈骨遠端骨折后腕關節僵硬的治療中有較好的效果，它們的治療效果尚未有明顯的差異，提示MWM可有效地治療橈骨遠端骨折后腕關節僵硬，但MWM沒有顯示出比KM的優越性，可能的原因是兩組都加入了肌力訓練和家庭訓練的內容，因而相對削弱了MWM主動運動的優勢性。

3.5 腰椎的應用 腰椎間盤突出癥發病的基礎是椎間盤的退行性變，其預后較好，絕大多數經過康復治療可達到臨床癥狀的緩解及功能改善[35]。孫天寶等[36]探究結果表明Mulligan手法聯合SET懸吊訓練治療腰椎間盤突出癥較傳統治療方法效果明顯，能有效地減輕疼痛，提高患者腰椎功能，預防復發，值得臨床推廣。腰椎小關節紊亂是腰椎的反復屈伸旋轉時小關節受外力，誘發滑膜嵌頓或神經卡壓而引起腰部劇烈疼痛[37]。Mulligan松動術用來糾正小關節紊亂，使其調整到正常的解剖位置上。徐盛元等[38]認為Mulligan的生理運動成分有效地延展周圍軟組織，增加了纖維環破裂后腰椎間盤活動的代償空間，髓核向外突出壓力減輕，壓迫癥狀緩解。Hisham等[39]探討Mulligan對腰椎關節突的作用，可以節段重新定位，減輕疼痛，改善腰椎功能。另外Billis[40]探討Mulligan對腰痛的治療效果，結果表明該技術可進行“癥狀性”脊柱節段的評估和定位，恢復生理和平滑的脊柱運動，以及減輕患者的疼痛和相關癥狀。

3.6 髖關節的應用 MWM技術可減輕關節疼痛，增加關節活動范圍，改善肌肉骨骼生理功能。Beselga等[41]人評估MWM對髖關節骨關節炎(OA)的影響。結果是實驗組的疼痛NRS下降，屈髖增加，內旋轉增加，功能測試在臨床有改進。結論為 MWM在老年患者髖關節OA應用后，疼痛立即減輕、髖關節屈曲ROM和身體活動能力立即提高。所觀察到的即刻變化具有臨床相關性，未來的研究需要確定這種干預的長期效果。

3.7 膝關節的應用 徐盛元等[42]人探究Mulligan手法與低頻電療聯合治療膝骨關節炎，其療效顯著。Takasaki等[43]認為MWM可以緩解疼痛和改善膝關節功能，此次的研究僅探討直接和短期效益，因為MWM尚未在膝骨關節炎中進行說服力的研究與數據表明，所以其是潛在膝關節骨性關節炎的早期管理的一個組成部分。Doskay等[44]研究同樣可表明MWM對膝骨關節炎的疼痛減輕和功能恢復有效果。

3.8 踝關節的應用 Natalie等[45]探討運用MWM技術可以對患者踝背屈增加產生及時作用，但對患者的痛閾和熱閾沒有影響，說明MWM技術最有可能是機械的，而不是直接降低疼痛，但這仍需要較大的樣本進一步的研究以確定機制。Vicenzino等[46]表明在外踝扭傷后MWM應考慮在康復計劃中，也說明了MWM對踝關節扭傷的長期影響和后續研究的理由。

4 小結

Mulligan動態松動術與Maitland關節松動術的不同：動態松動術強調患者在自然負重體位下，通過治療師的被動輔助，做無痛范圍內的主動運動，達到維持并擴大關節活動范圍的技術[10]；關節松動術是通過徒手的被動運動，治療師選擇不同振幅、不同速度的手法，達到改善關節運動障礙或減輕關節疼痛的治療方法。Mulligan動態松動術與Kaltenborn Concept的不同：Kaltenborn在凹凸定律中進行持續性的滑動，Mulligan在此基礎上加上關節主動運動。Mulligan就是患者的主動活動和治療者的被動活動的聯合運動[1]。

綜合Mulligan的研究，我們探討出許多問題。其一，對于Mulligan技術操作方便，效果顯著，但是機制不明確；其二，研究探討某種疾病或功能障礙時，無法給出明確納入標準，禁忌癥與適應證無明確的指南，只是通過疾病的適應癥與禁忌癥大體估量；其三，樣本量和局限性的問題仍不能解決。目前國內與國外的差距明顯。從研究內容上，國外Folk[47]的研究已經進展到手指關節，國內還沒有研究到小關節；從研究文獻的數量上，國外的研究也是領先于國內；從研究領域上，Kim[48]對腦卒中患者步態功能的恢復，應用動態松動術進行研究。