黃永生教授治療慢性心衰驗案

李 證，賈云洛，黃永生*

（1．長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2．長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

黃永生教授是長春中醫藥大學附屬醫院終身教授，全國首屆名老中醫，全國第三、四、五、六批師帶徒名老中醫。黃永生教授從事內科臨床工作50余年，尤善治療心臟內科疾病。筆者有幸跟師學習二年，親歷黃教授治療心衰患者數十人，每獲良效。現分享經驗如下，以飧同道。

1 典型醫案

患者白××，男，62歲，于2017年8月17日就診。主訴：因胸悶1年，加重1個月。現病史：患者1年前無明顯誘因出現胸悶，活動后加重，經休息可緩解，未予系統診治。2個月前因勞累后，胸悶癥狀再次加重，伴氣喘、乏力，于2017年6月在吉林大學白求恩第一醫院住院，診斷為慢性心力衰竭，在院經系統治療后，癥狀緩解。1個月前，無明顯誘因，胸悶癥狀加重，現為求中醫藥系統治療，遂來黃永生教授門診。現癥：胸悶，活動后氣喘、乏力，口干苦，太息，怕冷，手足涼，小腿涼，自汗出，胃脹，雙下肢浮腫，頭脹，納少，眠差，大便可，小便排尿困難，舌質瘀暗，苔薄白，脈沉弦細結代。查：血壓：119/74 mmHg，心率75次/分，律不齊，心電圖：竇性心律，QRS額面心電軸右偏+117°，ST—T改變，偶發房性早搏，完全性右束支傳導阻滯。心臟彩超：EF45%，左室舒末徑62 mm。中醫診斷：心衰病，陽虛血瘀水停。西醫診斷：慢性心力衰竭—心功能Ⅲ級。治則：溫陽活血化瘀利水。處方：破格救心湯加減。制附子30 g（先煎），干姜15 g，炙甘草30 g，山萸肉120 g，桂枝10 g，炒棗仁30 g，高麗參15 g（單煎兌付），麝香0.5 g（沖服），生龍牡各（先煎）30 g，磁石（先煎）30 g，黃芪30 g，丹參30 g，柴胡10 g，黨參30 g，海藻30 g，大黃15 g，黑丑10 g，商陸15 g，10付水煎服，日2次口服。二診（2017年8月31日）：服藥10劑后，胸悶明顯減輕，活動后氣喘、乏力減輕，怕冷減輕，手足涼減輕明顯，雙下肢浮腫減輕，但近日胃脹明顯，矢氣不暢，頭脹，納可，眠好轉，二便尚可。舌質暗紅，苔薄濁，脈沉弦細。處方：上方加木香10 g，赤芍10 g，青皮10 g，枳殼10 g，10付水煎服，日2次口服。三診（2017年9月14日）：服完10劑后前來復診，胸悶明顯緩解，不喘憋，輕度活動量尚可，氣短、乏力明顯好轉，手足涼基本好轉，雙下肢浮腫基本好轉，胃脹消失，排氣通常，頭脹明顯減輕，近日外感風寒出現惡寒，咳嗽，咳白痰，納眠可，小便可，大便稀。舌質暗紅，苔白膩，脈沉弦細。復查心臟彩超：EF52%，左室舒末徑57 mm。處方1小青龍湯加減：干姜10 g，桂枝10 g，炙麻黃10 g，白芍30 g，細辛5 g，紫菀15 g，款冬花30 g，生姜10片，大棗10枚，3付水煎服，日2次口服。處方2瓜蔞薤白白酒湯加減：瓜蔞15 g，薤白15 g，桂枝10 g，赤芍15 g，炙甘草10 g，生姜10片，大棗10枚，杏仁15 g，桃仁15 g，丹參30 g，砂仁10 g（后下），檀香10 g（后下），降香10 g（后下），生薏苡仁45 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，10付水煎服，日2次口服，服用時加白酒1小盅。囑患者先服處方1，待咳嗽消失后服處方2。四診（2017年10月10日）：雙下肢浮腫基本消失，復查心臟彩超：EF60%，左室舒末徑55 mm。處方：固本散加減。紫河車60 g，三七60 g，紅參60 g，五靈脂60 g，琥珀30 g，血竭30 g，西紅花30 g，丹參60 g，砂仁30 g，降香30 g，沒藥60 g，靈芝孢子粉60 g，一付研末，每服3 g，日2次口服。隨訪半年，未在復發。

2 體 會

慢性心力衰竭（CHF），是大多數器質性心臟病的常見并發癥及最終歸宿[1]。臨床表現常以呼吸困難、乏力和體液潴留等為特征，是臨床上常見的一種心臟疾病。隨著人口老齡化，心力衰竭的發病率也在逐年增加。中醫認為，心衰是由不同病因引起的心脈氣力衰竭，心體受損，心動無力，血流不暢，逐漸引起諸臟腑功能失調，進而出現心悸、喘促、尿少、浮腫等癥狀。心衰病名首見于唐代孫思邈的《備急千金要方》中，曰：“心衰則伏”。心衰病位在心，但與肺、脾、肝、腎均有密切聯系。病性屬本虛標實，虛實夾雜。病初以氣虛，陽虛為主，因患者體質不同，可兼見陰虛血虧。但隨診病情的發展，心氣逐漸衰竭，血瘀，水結也逐漸加重。故心衰中后期表現為虛實夾雜。心衰的病機關鍵是心腎陽虛，肺肝脾血瘀。治法上根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，辨明本虛標實，以益氣溫陽，化瘀通絡為治療大法，而這里的溫陽則是治病的關鍵。

此患者一診心衰癥狀明顯，運用破格救心湯加減。方中附子溫陽，與干姜配伍其溫陽之力倍增，所謂“附子無姜不熱”。附子與桂枝配伍，可以宣通陽氣，利于化氣行水。炙甘草既能解附子之毒，又能扶正緩中。山萸肉為救脫第一要藥，其大量應用，既能收斂元氣，又有條暢之性，可助附子固守已復之陽，挽五臟氣血之脫。龍骨，牡蠣固腎攝精，收斂元氣。磁石吸納上下，維系陰陽。麝香醒神開竅，復蘇高級神經功能。高麗參、黃芪、黨參益氣化瘀。丹參、柴胡理氣化瘀。輔以海藻、大黃、黑丑、商路以利水消腫，標本兼治以達到更好的療效。二診患者癥狀減輕，但胃脹明顯，矢氣不暢，遂在原方基礎上加木香、赤芍、青皮、枳殼以理氣化滯。三診患者見外感風寒后出現咳嗽，咳白痰。考慮外寒引動內飲所致，給予小青龍湯加減以治外感咳嗽、咳痰。患者胸悶，氣短，乏力，雙下肢浮腫等癥狀明顯好轉，但患者咳嗽，咳痰明顯，舌質暗紅，苔白膩，脈沉弦細。遂給予瓜蔞薤白白酒湯以寬胸滌痰。桂枝湯，解表發汗，調和營衛，一則振奮心中陽氣，二則發汗以利水。丹參飲以理氣化瘀通絡，輔以茯苓，澤瀉，薏苡仁以利水滲濕。服藥后，患者自覺癥狀明顯好轉，雙下肢浮腫基本消失。遂四診予以固本散，以益氣固本，理氣化瘀，鞏固患者療效。