超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼麻醉在高齡患者膝關節鏡手術中的應用

邵雪梅 劉奕君

（靖江市中醫院，江蘇 泰州214500）

超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼麻醉在高齡患者膝關節鏡手術中的應用

邵雪梅 劉奕君

（靖江市中醫院，江蘇 泰州214500）

目的 探討超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼麻醉在高齡患者膝關節鏡手術中的應用效果。方法 通過隨機數字表法將我院2014年3月至2016年8月收治的40例高齡開展膝關節鏡手術的患者分為實驗組（超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼組，n=20）和對照組（靜脈全身麻醉組，n=20）。兩組患者進入手術室前均無相關用藥，對各組患者術中最高VAS評分及患者滿意度進行統計分析，觀察記錄術中患者痛感情況及相關體動。記錄瑞芬太尼輸注速率及藥物、操作過程中患者并發癥發生情況。結果 實驗組瑞芬太尼輸入速率、VAS最高評分及術中體動發生率同對照組相比降低明顯，同時麻醉效果及患者滿意度同對照組相比則明顯提高（P＜0.05）。經過對比兩組在操作中部分不良反應的發生率顯著降低（P＜0.05），瘙癢和肌強直情況等不良反應的發生率在兩組中的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼麻醉用于高齡患者膝關節鏡手術可顯著降低術中鎮靜、鎮痛藥物的使用劑量及相關不良反應發生率，顯著改善了老年患者圍手術期的安全性及舒適性，此方案可推廣普及用于高齡患者的手術麻醉。

股神經阻滯；高齡患者；膝關節鏡術；瑞芬太尼；超聲引導

隨著我國人口老齡化趨勢的加快，導致老年相關疾病的發生率顯著升高，由于部分疾病如膝關節鏡手術等需要患者接受麻醉操作，但老年患者大部分同時伴隨著冠心病和高血壓等相關的慢性病，同時部分臟器功能均有一定程度的下降導致其麻醉風險較其他患者顯著升高[1-2]。超聲引導下神經阻滯目前在臨床上應用越來越廣泛，其不僅可以降低手術患者的死亡率還可用于心肺功能下降的患者并保證其圍手術期的安全。相較于腰叢坐骨神經穿刺，股神經穿刺具有體位為仰臥位、位置位于淺表等優點，經過超聲引導可快速準確定位，經過低濃度足量局麻藥注入后，可發揮一定的鎮痛效果及較高的操作成功率，且相關并發癥較輕[3]。作為強效快通道阿片類經典藥物，瑞芬太尼鎮痛效果好、可控性佳，尤其可用于輔助治療神經阻滯不全的患者[4]。本研究總結我院超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼麻醉在高齡患者膝關節鏡手術中的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2014年3月至2016年8月收治的40例符合納入標準行膝關節鏡手術的高齡患者，其中男性和女性患者人數分別為21和19人，年齡 70～90 歲，平均（81.7±3.3）歲。實驗組和對照組通過隨機數字表法進行分組，每組病例數均為20例。實驗組患者接受超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼麻醉，對照組接受靜脈全身麻醉，2組實驗對象在相關基本資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：實驗組進入手術室后以3～5 L/min的速度進行面罩吸氧，鎮靜鎮痛選擇咪達唑侖聯合芬太尼通過外周靜脈靜注進行（劑量分別為1～1.5 mg和0.05 mg），選擇便攜式超聲儀高頻線性探頭（HFI38/13-6 MHz）。首先確定股動脈位置，股神經通過超聲探頭探明，超聲表現為股三角的高回聲區，于體表準確標記，股神經橫切面圖通過調整探頭的掃描深度及角度來獲得。通過outof plane（OOP）技術將15 mL 1%的利多卡因+0.25%甲磺酸羅哌卡因混合液，通過22 G×50 mm神經刺激針緩慢注入。本組患者完成神經阻滯操作后，以0.05 μg/kg/min的速率將瑞芬太尼靜脈輸入。對照組實施靜脈全身麻醉，麻醉開始前以6 L/min的速率對兩組患者實行面罩吸氧，按照方案將包括依托咪酯、咪唑安定、順阿曲庫胺及舒芬太尼等藥物通過靜脈途徑對患者進行快速誘導，呼吸控制通過麻醉機來實現，保證二氧化碳分壓（PETCO2）在呼氣末的范圍在30～40 mmHg。術中的維持麻醉以設定的速度勻速將瑞芬太尼和丙泊酚注入患者體內。

1.3 觀察指標：觀察記錄患者術中體動及疼痛情況，統計分析各組患者術中最高VAS評分（分別以0～10分表示難無任何疼痛和以忍受的疼痛）及患者滿意度（分別以0～100分表示不滿意及滿意）；記錄藥物、操作相關并發癥及瑞芬太尼輸注速率；評價麻醉效果：以不同注入速率的瑞芬太尼 [0.10～0.15、0.05～0.10、小于 0.05 μg/kg/min]來表示麻醉效果的差、中、好。

1.4 統計學處理：采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛效果及滿意度的比較：相較于對照組，實驗組患者滿意度及麻醉效果提高明顯，而手術過程中體動情況、VAS最高評分和輸注維持麻醉的瑞芬太尼速率等指標均顯著下降（P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者操作及藥物相關并發癥的比較：經過對比兩組患者在操作中均未有血腫、神經損傷及局麻藥中毒情況的發生；相較于對照組患者，實驗組術后呼吸譫妄、抑制及惡心嘔吐等不良反應發生情況均顯著下降（P＜0.05）；其他不良反應如瘙癢和肌強直問題等在兩組間的比較無統計學意義，詳見表2。

表1 相關鎮痛指標及患者滿意度對比

表2 兩組患者操作及藥物相關并發癥的比較 [n（%）]

3 討論

膝關節鏡手術是老年患者中較為常見的手術，由于患者特定的的生理特點，不同的麻醉方案可對患者的圍術期的安全和預后情況產生直接的影響，目前國內臨床中多采取全身麻醉或椎管內麻醉等方案[5]。但高齡患者由于脊椎骨質增生及韌帶鈣化致使穿刺成功率顯著下降，同時椎管內麻醉可使血流動力學出現較嚴重波動，對循環呼吸的作用也較為明顯，故顯著增加了老年患者手術過程中麻醉引起的相關危險極大提高[6]。臨床研究及應用結果顯示經阻滯的成功率在超聲輔助穿刺的幫助下明顯升高，其在老年患者手術因對循環呼吸影響較輕而得到推廣開展，而積極有效的神經阻滯在取得硬膜外鎮痛類似的鎮痛作用的同時具有并發癥低及鎮痛藥物用量少等優點。股神經或腰叢坐骨神經阻滯是現今臨床上膝關節鏡手術中較為常用的阻滯方案，但受制于腰叢坐骨神經存在位置深及患者于穿刺過程中必須長時間側臥位其應用受到限制。而股神經由于相對較淺的穿刺部位使患者則不需要采用側臥位，再配合超聲進行較快定位，經過低濃度局麻藥注入后可有效阻滯相關神經痛覺神經傳導而發揮鎮痛效果。瑞芬太尼具有鎮痛迅速起效及鎮痛效果較好等特點，臨床上使用以靜脈輸注速率不大于0.1 μg/（kg·min）為佳，尤其適合于神經阻滯異常患者的輔助治療。

本研究結果表明相較于傳統的全身麻醉，超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼麻醉可顯著提高高齡患者膝關節鏡手術中的麻醉效果及患者滿意度，相關不良反應顯著降低。說明超聲引導下股神經阻滯復合小劑量瑞芬太尼麻醉用于高齡患者膝關節鏡手術可顯著降低術中鎮靜、鎮痛藥物的使用劑量及相關不良反應發生率，顯著改善了老年患者圍手術期的安全性及舒適性。

［1］ Wang SY，Olson-Kellogg B，Shamliyan TA，et al.Physical therapy interventions for knee pain secondary to osteoarthritis：a systematic review［J］.Ann Intern Med，2012，157（9）：632-644.

［2］ Su EP，Perna M，Boettner F，et al.A prospective，multicenter，randomised trial to evaluate the efficacy of a cryopneumatic device on total knee arthroplasty recovery［J］.J Bone Joint Surg Br，2012，94（11）：153-156.

［3］ Wang SY，Olson-Kellogg B，Shamliyan TA，et al.Physical therapy interventions for knee pain secondary to osteoarthritis：a systematic review［J］.Ann Intern Med，2012；157（9）：632-644.

［4］ 王旭，高玉華，郭斌，等．羅哌卡因復合舒芬太尼或地佐辛連續股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛中的應用［J］.臨床麻醉學雜志年，2016，32（3）：258-261．

［5］ Lamplot JD，Wagner ER，Manning DW.Multimodal pain management in total knee arthroplasty：aprospective randomized controlledtrial［J］.J Arthroplasty，2014，29（2）：329-334.

［6］ Skou ST，Graven-Nielsen T，Rasmussen S，et al.Facilitation of pain sensitization in knee osteoarthritis and persistent post-operative pain：across-sectional study［J］.Eur J Pain，2014，18（7）：1024-1031.

［7］ 馬冬梅，居熱提，徐桂萍.超聲引導下腘窩坐骨神經聯合隱神經阻滯在老年人足踝部手術中的應用［J］.中國基層醫藥，2016，23（43）：3601-3605.

［8］ 周海鷗.股神經阻滯聯合右美托咪定用于全膝關節置換術后鎮痛效果觀察［J］.中國基層醫藥，2016，23（24）：3719-3723.

Application of Ultrasound-Guided Femoral Nerve Blockade Combined With Small Dose of Remifentanil in Knee Arthroscopic Surgery of Elderly Patients

Shao XuemeiLiu Yijun
（Jingjiang Traditional Chinese medicine Hospital，Taizhou 214500，China）

Objective To observe the application of ultrasound-guided femoral nerve blockade combined with small dose of remifentanil in knee arthroscopic surgery of elderly patients.Methods 40 cases of elderly patients undergoing knee arthroscopic surgery from March 2014 to August 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into experimental group and control group according to the random number table method，20 cases each group.The control group

intravenous general anaesthesia treatment；the experimental group received ultrasound-guided femoral nerve blockade combined with small dose of remifentanil treatment.Following variables were recorded：visual analog scale（VAS）of pain，infusion rate of remifentanil，satisfaction scoring and adverse reaction.Results Compared with control group，patients in experimental group had lower VAS pain scores，slower infusionrate of remifentanil，fewer adverse reactions and higher sarisfaction （P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion Ultrasoundguided femoral nerve blockade combined with small dose of remifentanil is an effective and safety anesthetic means in patients undergoing knee arthroscopic surgery in elderly patients.

Femoral nerve blockade；Knee arthroscopic surgery；Remifentanil；Ultrasound-guided

R687.4

A 學科分類代碼： 32027

1001-8131（2017）06-0540-03

2017-07-04