公立醫院取消藥品加成的效果思考

景福仙

【摘 要】公立醫院改革主要是通過推進綜合改革建立一個維護公益性，調動積極性，保障可持續發展，破除以藥補醫的新機制。取消藥品加成減少的收入，由調整醫療服務價格、增加政府補助、醫院自行降低運營成本等多方承擔。本文對公立醫院取消藥品加成的歷史背景、保山市取消藥品加成的主要做法及某醫院取消藥品加成后的運營情況進行總結、分析、并提出粗淺建議。

【關鍵詞】公立醫院；取消藥品加成；建議

藥品加成是指醫院藥品購銷價之間的毛利。取消藥品加成之前，云南省各級（類）公立醫院藥品加成率是根據（云發改收費[2005]55號）關于藥品價格實行購銷差率的規定，以中標價從低到高的規格順加率為15%、10%、5%、3%做為銷售價。

一、取消藥品加成的背景

公立醫院是基本醫療主體，是國家納入財政預算管理的醫院，承擔著社會公益性的功能。隨著市場經濟發展，國家財政投入不足，國內外醫療技術領域的快速發展，醫療服務成本越來越來高，服務項目越來越多，而公立醫療服務收費標準執行政府定價，政府又不能隨時修訂收費標準，導致出現醫療成本高于醫療收入的現象。在市場經濟體制下，公立醫院要維持自身生存發展，藥品加成就成了醫療收入的最大組成部分，據相關統計藥品在患者次均費用中占40%以上。部分醫院甚至形成了“以藥養醫”的局面，出現“多用藥、用貴藥”“看病貴”的現象，另一方面在一定程度上導致了醫療費用上漲，增加了患者的經濟負擔，醫患關系也受到不良影響。2017年4月，國家發改委召開醫療服務價格改革工作座談會，部署全面取消公立醫院藥品加成，要求各級各類公立醫院于9月1日全面取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售，取消藥品加成工作在全國范圍全面鋪開。

二、保山市取消藥品加成的主要做法

保山市發展改革委與衛生計生委在獲得市政府已通過的《保山市城市公立醫院部分醫療價格改革方案》標志著保山市2017年8月25日所有城市公立醫院實行全面取消藥品加成，同時下發《保山市控制公立醫院醫療費用不合理增長實施方案》（保衛計發[2017]245號）文件。

2.1基本原則：在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受，群眾整體負擔不增加，遵循“總量控制、結構調整、有升有降”的原則下，選取全市公立醫院最廣泛（通用）的服務項目，同時兼顧服務項目所在學科中具有一定代表性，理順比對價格關系。

2.2取消藥品加成的補償機制：公立醫院補償由原來的服務收費、藥品加成收入、政府補助改變為服務收費、政府補助兩個渠道。取消藥品加成減少的合理收入通過三個途徑予以補償：一是通過調整服務價格補償不超過80%，二是通過醫院加強核算，節約運營成本自行消化10%，三是按照統籌協調，由市級財政負責補助10%，同時將調整的服務價格納入醫保統籌支付。

2.3總量控制并理順調整服務價格：涉及到改革的公立醫院由市級組建的專家組選取各醫院2014—2016年度的醫療收入和藥品收入為基礎數據，計算出年平均藥品收入，并結合加成率，科學測算出全市公立醫院取消藥品加成年均減少6714.58萬元，通過調整服務價格補償80%，即5371.65萬元，以此為總量控制，并依據服務項目“通用”原則，篩選出服務項目，通過科學測算比對價格，調整幅度控制在30%以內，合理確定調整標準。即上調項目115項，其中診查類7項，會診類2項，護理類5項，注射類12，治療類11項，手術類61項，中醫及民族醫17項，下調項目23項，其中檢驗類12項，影像類11項。占公立醫院全部醫療服務項目的2.56%，通過調整后對應測算補償金額為5365.64萬元，補償率達79.915。

三、某醫院取消藥品加成后的運營情況

3.1取消藥品加成后醫院的控費情況

醫院嚴格執行取消藥品加成方案，認真貫徹落實控制公立醫院醫療費用不合理增長實施方案，制訂一系列控制醫療費用不合理增長制度，控制大處方行為，實施處方每月點評制度；嚴格規范收治住院病人標準，要求臨床醫生根據患者病情開具有針對性的檢查檢驗申請單，嚴格控制大型設備的檢查，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；對雙向轉診的患者做到資源共享，檢查結果互認，避免重復檢查，增加費用等，試行將醫生薪酬分配與處方用藥合理性掛鉤，引導自發控費。在全院通報科室（個人）違規行為，并納入科室當月的獎勵性績效考核。

3.2取消藥品加成后的補償情況

2017年9月—2018年9月醫院的藥品種類共359種，其中加成率為15%的占59.07%，加成率為10%的占38.16%，加成率為3%的占2.77%，加權平均加成率為12.75%，取消藥品加成1年內，醫院藥占比為32.16%，藥品收入為1350.72萬元，按加成率12.75%計算，減少的藥品加成應為172.22萬元，按《方案》規定80%計算補償額應達到137.78萬元，通過調整服務價格實際補償117.63萬元，實際補償率78.54%，達不到《方案》規定1.46個百分點，即藥品收入虧損20.15萬元，加上應由醫院自行消化的10%（17.22萬元），兩項合計藥品收入減少37.37萬元，占藥品總收入的2.77%，即每百元藥品收入需分擔2.77元的虧損。

3.3取消藥品加成后的初步成效

2018年上半年與上年同期比較，門（急）診次均費用由557.4元下降至417.7元，同比下降25.06%，藥占比由34.56%下降至30.46%，同比下降4.1%，參?；颊咦再M率下降1.65%，大型設備特檢費用下降2.31%，檢驗費用下降1.22%，住院院次均費用下降5.07%，說明控制醫療費用過快增漲取得一定成效。門（急）診人次增長22.5%，出院人次增長15%，平均住院日下降8.12%，床位使用率提高12%，總醫療收入增長5.7%，說明給醫院帶來新的發展機遇。基藥使用率提高5.1%，高價藥品的使用取得一定的控制效果，就診滿意度達97.89%。

四、遇到困難和問題

4.1醫院取消藥品加成后，藥房由利潤科室變為成本科室，現行的醫療服務收費標準中未能體現藥師勞務價值、技術含量，醫院會千方百計降低藥事方面成本，必將在一定程度上影響藥師的積極性。

4.2目前醫院取消藥品加成減少的收入中10%由財政資金補償，到2020年財政補償將被取消，醫院將直接面臨應由醫院自行消化的10%+財政資金補償10%的雙重壓力，加之若醫院的管理、控制不恰當，將同時面臨通過調整價格補償不足的壓力，加大了醫院財務風險。

4.3隨著深化醫療衛生體制改革，國家惠民利民政策的不斷深化，如此次取消藥品加成《方案》規定“對持有〈云南省城市居民最低生活保障金領取證〉的城鎮貧困人群和持有〈農村特困求助證〉的農村貧困人群，免收掛號費和診查費，減半收取床位費”，即免收和減半的損失無其他渠道補償，加大了醫院的經濟壓力。

4.4公立醫院醫療服務收費標準實行政府定價，隨著國內外醫學技術的高快發展，醫療服務成本越來越高，項目越來越多，而政府修訂收費標準滯后，公立醫院仍然在使用一些本應被淘汰的不適合當前發展水平的收費標準，醫院實施新的醫療服務和治療技術在收費上缺乏正確的收費標準和依據，在一定程度上阻礙了醫院的發展。

五、建議

5.1取消藥品加成讓藥品回歸治病救人的功能，由此減少的收入，希望政府繼續投入補償，加強指導，及時解決工作中出現問題，重視醫療服務價值在醫療體系中的核心地位，根據市場價格和醫院服務項目特點盡快修訂新的醫療服務價格（項目），增設藥事服務收費標準，以保障公立醫院藥事服務質量（保障患者合理、經濟用藥、制約醫生處方等），穩定和發展藥事服務隊伍。適當提高補償醫務人員的工資和績效獎，以調動醫務人員的積極性，不斷創新發展技術水平。

5.2醫院應轉變理念，創新管理方式，改變原來的核算方法，建立醫藥收入分開核算，以提高收入核算的含金量；同時醫院要嚴格實施“開源節流”的基本原則，藥品加成取消后醫院要通過不斷加強內部精細化管理，合理控制運營成本，在人力成本、衛生材料、辦公有品、水電費、電話費、醫技設備及電腦設備、公務車輛運行維護等進行合理控制，醫院領導要高度重視醫院文化建設，以促進全體人員在思想上形成自覺的節約意識，共同參與到管理的過程中。

5.3政府應強力推動藥品流通體制改革，最大限度減少流通環節以降低采購成本，強化藥品管制，保障廉價藥品供應。建立引導藥品價格合理形成的機制、醫保用藥準入和詢價新機制；制定與價格改革相適應的藥品和醫療服務價格的醫保支付標準，探索醫療服務和藥品分別支付，從體制上消除以藥養醫的痼疾。

六、結束語

取消藥品加成政策涉及到多方利益關系調整，醫院收益將主要依靠服務和節約來實現。盡管目前初步取得良性運行的成效，但實際上具有一定的局限性，所以要想在取消藥品加成后公立醫院持續良性運行，除了政府制訂全方位的配套改革措施外，醫院必須不斷強化自身管理，轉變理念，尋求性價比最合適的藥，最恰當的治療方法，從提高醫療服務質量方面下功夫，加大提高醫療技術水平，加強醫德醫風建設。

【參考文獻】

[1]《關于全面推開城市公立醫院綜合改革的通知》（云醫改辦發電[2017]1號）

[2] 《保山市城市公立醫院綜合改革實施方案（試行）的通知》（保辦發[2017]37號）

[3]王震.公立醫院改革與三醫聯動 [J] 中國醫療保險，2016，97[10：9-12]

[4]程利創.分析“取消藥品加成政策”對醫院的影響.財經界，2013（6）