髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體無菌性松動的原因探析

馬軍峰，李雪芳，胥 朵*

（渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 渭南 714026）

人工關(guān)節(jié)置換是治療多種類型關(guān)節(jié)病變的一種有效的手段，全世界每年大約有100萬患者接受此類外科手術(shù)[1]。經(jīng)過多年的臨床實踐與研究，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠在短期內(nèi)重建髖關(guān)節(jié)功能，有效緩解髖部各種疾患帶來的疼痛，已經(jīng)成為成熟的外科手術(shù)。

目前，多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于老年人群中，而術(shù)后出現(xiàn)假體松動是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因[2]，無菌性假體松動主要是由于人工周圍關(guān)節(jié)組織在一些不可抵抗的因素下導(dǎo)致的，如超高分子量的聚乙烯、金屬和骨接合物的磨損產(chǎn)物時產(chǎn)生的機械應(yīng)力和生物反應(yīng)[3]。譚維琴等[4]發(fā)現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年假體的松動率在10%左右，并且在時間的推移下，翻修率也相應(yīng)上升。另外，人工髖關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期療效還與患者年齡有關(guān)。戴尅戎[5]指出，＜55歲的患者全髖置換術(shù)后假體的10年留存率僅為80%左右；而在＜40歲的患者中，假體的10年失敗率為30%～56%。磨損和松動是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的遠(yuǎn)期失敗的最重要因素，必須在臨床中得以重視，并且應(yīng)著力研究其原因的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年09月～2017年09月醫(yī)院收住入院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)股骨假體無菌性松動的患者51例作為研究對象，其中，男34例，女17例，年齡42～77歲，病因：股骨頭壞死23例，股骨頸骨折19例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，股骨頸部腫瘤3例；置換人工髖關(guān)節(jié)類型：生物型22例，骨水泥型24例，混合型5例（生物臼骨水泥柄2例，骨水泥臼生物柄3例）；國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)33例，進口人工關(guān)節(jié)16例，合資關(guān)節(jié)2例。

患者術(shù)后出現(xiàn)假體柄松動27例，假體臼松動19例，假體柄斷裂5例；股骨假體無菌松動出現(xiàn)時間為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年2個月～11年7個月；51例患者均出現(xiàn)不同程度的髖部和或大腿疼痛、活動受限。骨科常規(guī)攝片顯示25例股骨假體內(nèi)翻，26例髖臼假體角度欠佳，假體周圍不同程度出現(xiàn)透亮帶和或蟲蝕空洞樣改變。所有患者ECT骨顯像檢查結(jié)果提示無感染。51例患者均行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療。

1.2 方法

所有患者診斷明確后給予手術(shù)治療，手術(shù)過程：全身麻醉，側(cè)臥臥位，從原手術(shù)切口切開進入，切除瘢痕組織、關(guān)節(jié)囊，顯露并脫出關(guān)節(jié)，清理、擴大骨髓腔上端及髖臼假體周邊，試探性取出松動的髖臼假體和股骨側(cè)假體。如取出困難，頭頸固定型假體可使用直徑2.5 mm克氏針輔助處理后拔除；套頸式假體可使用骨鑿輕擊取出；骨水泥型假體用長鉆頭、髓腔擴大器清除。假體或其周圍連帶的骨水泥取出后，徹底清理髓腔和髖臼內(nèi)碎塊、凝血塊、殘留骨水泥、纖維界膜以及肉芽組織等，擴髓后重新置入新的股骨頭假體與髖臼，沖洗，留置引流管，依次縫合。

2 結(jié) 果

取出假體后，51例患者中43例關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)灰黑色顆粒樣物質(zhì)，多個區(qū)域出現(xiàn)拋光現(xiàn)象，并且骨床與骨水泥間形成厚度不一的界膜組織；22例骨水泥和髖臼假體結(jié)合牢固，2例骨水泥碎裂，19例髖臼假體內(nèi)壁磨損嚴(yán)重；3例生物型假體柄輕易用手拔出，11例生物假體表層鈷硌小珠脫落；1例聚乙烯臼內(nèi)可見小片的脫落的金屬薄片。51例患者重新置入新的假臼、股骨頭假體、股骨柄假體，所有患者術(shù)后疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 股骨假體無菌性松動原因

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，導(dǎo)致股骨假體無菌性松動的原因很多，主要歸納為以下幾點：（1）股骨頸表面骨松質(zhì)清理不干凈，出現(xiàn)骨水泥不能放置在牢固的骨松質(zhì)或骨皮質(zhì)上，得不到很好的支撐。骨水泥會承受很大的張力，很容易就發(fā)生斷裂；（2）插入假體的部分骨水泥覆蓋不是很妥當(dāng)，故容易出現(xiàn)小裂縫。假體尖端應(yīng)放置水泥塞，因為此處承受的軸向負(fù)荷較大；（3）髓腔內(nèi)骨松質(zhì)清除干凈后，沒有預(yù)留骨水泥填充空間，或者假體周圍皮質(zhì)不光滑；（4）注入骨水泥量不夠，不能保障骨水泥完全覆蓋；（5）對骨水泥的加壓不夠，使骨水泥不能充分流入骨間隙中；（6）骨水泥在硬化的過程中，沒能保持好假體的位置；（7）股骨假體在髓腔內(nèi)放置位置欠佳；（8）由于注射及混合骨水泥技術(shù)有待進一步提高，使得一些碎片或血液混入骨水泥從而出現(xiàn)空隙。Barrack、Mulroy、Harris等對骨水泥覆蓋進行了分級。髓腔完全覆蓋且沒有透亮線出現(xiàn)定義為A級。骨與骨水泥表面少量的透亮線出現(xiàn)且小于50%定義為B級。骨與骨水泥周圍出現(xiàn)透亮線范圍為50%～99%或有骨水泥覆蓋缺損定義為C級。任何角度的X線片上都可看到完整的透亮線或假體間斷無骨水泥覆蓋定義為D級。Malik等及Chambers等均發(fā)現(xiàn)C級或D級會增加松動出現(xiàn)的風(fēng)險。

3.2 診斷方法

對于股骨假體無菌性松動比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是影像學(xué)檢查上一個或多個假體周圍出現(xiàn)2 mm甚至更寬的透亮線，且患者在負(fù)重或活動后疼痛，休息后疼痛緩解。對于那些無癥狀患者，只能從理論上推斷存在松動，除非發(fā)現(xiàn)大量骨質(zhì)破壞。如果出現(xiàn)進行性骨質(zhì)破壞。即使患者無癥狀，也是有指征進行翻修的，因為拖延會導(dǎo)致更多的骨量丟失，而且會增加翻修困難，并且愈后更差。僅從X線片上透光程度很難判斷是否松動，除非能夠標(biāo)記出假體活動，才可以診斷松動。放射性核素掃描也有助于判斷是否松動，如果術(shù)后6個月或更長時間假體周圍仍可攝取大量放射性核素，周圍反應(yīng)強烈可提示松動，當(dāng)然也應(yīng)考慮感染的可能，此時還需要結(jié)合實驗室檢查加以診斷比較合適。通常對于松動的診斷主要基于癥狀、查體及一系列X線片檢查來綜合確定。向髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射一些局麻藥，如果能緩解疼痛一般提示患者癥狀來源于髖部，但不能確定是由松動引起的。PET檢查三維成像骨掃描對于股骨無菌性松動的敏感性及特異性更高。但對于這項技術(shù)目前還沒有足夠的經(jīng)驗。