何若蘋辨證論治原發性痛經

傅丹旦何若蘋（指導）

1.紹興市人民醫院 浙江，紹興 312000 2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院

原發性痛經（primary dysmenorrhea，PD），是婦科常見疾病之一，多見于青年女性。劇烈的疼痛、惡心、嘔吐等癥常常嚴重影響患者的身心、工作及生活。2000年全國抽樣調查報道：痛經的發生率為56.05%[1]，且仍處于上升趨勢。近年來許多對高校女大學生的研究調查結果顯示：女大學生中原發性痛經的發生率為60.50%[2]，77.7%[3]。有些長期嚴重的痛經會導致經血逆流，還可增加子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥的發生率[4]。目前西醫主要是對癥治療，包括非甾體消炎藥、激素避孕藥、鈣通道阻滯劑等[5]，但臨床不良反應較多。因此，選用傳統中醫藥來治療該病被越來越多的女性患者所認同。吾師何若蘋主任中醫師，系國醫大師何任教授學術經驗繼承人，全國第五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，浙江省名中醫，浙江中醫藥大學傳承型博士生導師，行醫30余載，對中醫婦科相關疾病具有豐富的臨床經驗，而對于原發性痛經中醫藥治療更是有其獨特的見解。吾跟隨侍診，現將其經驗總結如下并與同道共享。

1 病因病機

原發性痛經，中醫稱之為“經行腹痛”。古代由于極少宮腔手術，故諸多論述之痛經當屬原發性居多。臨床上一般認為痛經的發病與經期前后的女性特殊生理狀態有關[6]。經期前后，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實而驟虛，因氣血變化較平時顯著，故疼痛易作。何師認為，此期重陽必陰，氣血驟變，在這陰陽轉化的特殊時期，若本身存在陰陽失調的基礎則會在此時反應更突出，陰陽氣血極不平衡而致腹痛。陰陽失調之根本，得從因而論，何師認為原發性痛經病因，以“寒”為主，病位以“肝”為要。

1.1 以“寒”為主，寒、瘀、虛互為因果 何師根據長期的臨床實踐，認為原發性痛經以本虛標實之證多見。而“寒邪”無論本虛、亦或標實，皆為主要的致病因素。《素問·調經論》中曰：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣而不能流。”故寒凝則血不流而成瘀滯。宋代《婦人大全良方·調經門》中記載，“夫婦人月經來腹痛者，由勞傷氣血，致令體虛，風冷之氣客于胞絡，損于沖任之脈”[7]25，“若經道不通，繞臍寒疝痛徹……此由寒氣客于血室，血凝不行，結積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發痛”。[7]27此言痛經多因寒凝所致。《金匱要略》所載的“溫經湯”乃治經來腹痛的經典名方。《圣濟總錄·室女月水來腹痛》則對室女痛經的病因、病機及癥狀詳述為：“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛未和，心神不寧，間為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結搏于臍腹間，疞刺疼痛。”[8]說明虛夾寒氣入侵常為痛經之因也。何師認為，女子二七，太沖脈盛，月事以時下。然月事雖行，腎氣未盈滿，腎陽當不足，虛寒則內生。又飲食生冷，或感寒之邪，客于胞宮胞脈，致內外皆寒。經血者陰水也，喜溫而惡寒，寒則血澀而阻胞脈，寒性收引，氣血凝滯不通，經脈拘攣而腹痛。然寒邪為主導，可夾虛，可夾瘀，虛寒腹痛往往以隱痛、纏綿不休為主，而寒瘀者可出現行經初期腹痛劇烈，經后即痛止。

1.2 治“肝”為要，肝、脾、腎三臟同調 何師認為，原發性痛經，若責之于臟，必“肝”首當其沖。《血證論·臟腑病機論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”[9]《臨癥指南醫案》云：“因女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。”[10]故肝之氣機調節血液之通行。《傅青主女科》云:“夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚。經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生。”[11]素來女子以血為本，以氣為用，肝藏血，肝血不足，胞脈不充，血不濡養，經脈不榮則痛。氣為血之帥，氣行則血行，肝主疏泄，調暢氣機，肝氣不舒則血郁滯，不通而痛也。經行之時，胞宮血滿而溢，血行得暢，通則不痛。少腹乃厥陰之界，故疏達厥陰肝經，平調寒熱陰陽乃治痛經之關鍵。然肝先受累，或肝木下克脾土，土木相爭，土壅木郁而氣逆；亦或腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，子病及母，腎水虧虛，則脾、腎皆可相兼為病。

2 治則治法

何師認為調和沖任陰陽平衡乃緩解經期腹痛之關鍵，臨床治療應散寒化瘀補虛，肝脾腎三臟同調，以“通”字立法，根據“寒”為主、“肝”為要，“溫通”“疏通”，有所側重，分期而論，標本同治。

2.1 寒者熱之，溫經散寒 《素問·至真要大論》曰：“寒者熱之。”血寒者當溫經散寒行滯。何師認為，經水溫則下利，故行經宜“溫通”之法，散寒除濕、溫經通絡、溫陽化滯等可多法活用。同時根據寒、虛、瘀程度的輕重又將痛經細分多類。如素來陽氣不足，胞宮虛冷，沖任皆寒者，臨床常用膠艾四物湯加減溫經暖宮；若多食生冷，寒邪侵襲致寒濕凝滯經脈者，可予溫經湯加味；寒濕之邪上泛巔頂而行經出現惡心、嘔吐、頭痛諸證，常配伍吳茱萸湯化裁；至于寒瘀互結，寒邪與瘀血合而為病，可用少腹逐瘀湯、失笑散溫經祛瘀；而寒邪日久，必郁而化熱，瘀熱互結者，可改用血府逐瘀湯合金鈴子散加味。何師強調：痛經在“寒者熱之”的基礎上，宜順其氣血，勿令壅滯，活血利水亦不可廢。

2.2 滯者通之，調肝散郁 傅青主治療行經前后腹痛，重在宣郁疏肝，平調肝氣[12]。何師也認為，行經宜“疏通”肝之氣機，肝之臟體陰而用陽，故調肝之法亦多樣化，疏肝、瀉肝、清肝、柔肝、養肝、補肝等多法辨證用之。同時根據肝、脾、腎受累程度之不同將痛經再作分類。如肝氣不舒，經水不利，腹痛時作時止，臨床上常用加味四物湯疏肝養血活血，補肝血而通肝郁；若肝郁化火，經前腹痛劇烈，則可用金鈴子散泄肝通經；至于肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾失健運者，可予當歸芍藥散、逍遙散；再如下焦寒濕阻滯，挾肝經氣滯沖氣上逆致嘔泛，可用吳茱萸湯、順經湯；此外肝腎之氣不足，腹痛綿綿不休者，可予膠艾湯加味。何師臨床喜用肝經之藥：香附、烏藥、青皮、元胡、川楝子、佛手、玫瑰花等，走肝絡通肝氣而止痛。

2.3 分期而論，標本同治 《丹溪心法·婦人篇》中言“經候過而作痛者，乃虛中有熱，所以作疼；經水將來作疼者，血實也，一云氣滯……臨行時，腰疼腹痛，乃是郁滯，有瘀血……”[13]，明代《景岳全書·婦人規·經期腹痛》則提出“經行腹痛，證有虛實”[14]843，并詳述“實痛者，多痛于未行之前，經通而痛自減。虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚”[14]844，可見古代醫家認識到不同時期的痛經，其病機特點均有區別。何師治療原發性痛經注重分期論治。如經前腹痛者，因血當下未下，郁滯不行，乃肝郁氣滯不舒，當調暢肝經氣機，令其通而不痛，可予逍遙散或當歸芍藥散加減。如經候過而作痛，乃血虛肝燥、風木克土也，宜四物湯合四君子湯或圣愈湯服之。經期腹痛則辨證治之，雖謂寒凝、肝郁為痛經之主因，但經血下行時疼痛，多有血瘀，故“活血”乃治行經腹痛第一要義。

至于經凈以后，何師認為，雖氣血漸復痛自止，但“治病必求于本”，若病因未除，素體狀況未改善，則月經再臨之際疼痛仍會反復，故非經期當調理沖任氣血、辨證求因治本。經過之后，胞脈空虛，陰血不足，滋陰養血為主。經間期，陰精化生陽氣。經前期，陽漸長，在養血之中稍補其陽，以期行經之前氣血旺盛。總之，治痛經亦可遵葉氏之旨“血虛者養之，血熱者涼之，血瘀者通之，氣滯者疏之，氣弱者補之”[10]。何師治療痛經，著重調理沖任氣血，以養血為主，以血藥立方。

3 用藥特色

何師臨床用藥，精挑細選，精益求精。在治療痛經的遣方用藥上，注重循經取藥，肝經藥尤為多見。經下多血塊寒瘀互結腹痛劇者，可予乳香、沒藥，化瘀消腫定痛，蒲黃、五靈脂活血化瘀，生蒲黃量大可活血止痛通經利水，蒲黃炭量小則止血不留瘀；肝經循行至脅肋部及小腹脹滿疼痛，可予元胡、川楝子瀉肝熱行氣止痛，一溫一寒，疏通肝絡調暢氣機；腹痛隱隱喜溫喜按者，烏藥、木香溫下焦暖肝腎以理氣止痛；喜用香附一味，寒熱腹痛均可。至于寒濕之邪阻滯腹痛，老師喜用沉香粬，沉香粬乃以沉香為主的多種理氣化濕藥通過發酵等多種工藝后合成的復合制劑，走下焦溫腎，理氣化滯通絡。里寒內盛陽虛之人腹冷痛，當予吳茱萸、桂枝、干姜辛溫之品暖中焦散寒邪而止腹痛。何師也偶用疏風理血之品如防風、炒荊芥疏肝、暢氣、止痛，夾有濕邪者風藥還能滲濕。

4 病案分析

蔡某某，女，23歲，2015年1月18日初診。痛經，自初潮起經行腹痛，伴腰痠，少腹、手足發冷，痛甚嘔泛。今汛適行，腹痛，舌淡紅苔薄，脈細弦。西醫診斷：原發性痛經。中醫診斷為經行腹痛，治宜理氣活血、溫經暖宮。處方：炙桂枝10g，吳茱萸6g，川芎12g，當歸 12g，白芍 20g，丹皮 10g，姜半夏 10g，炙甘草 10g，紅棗 15g，黨參 30g，丹參 30g，烏藥 9g，制香附 12g，赤芍10g。7劑，1日1劑，分兩次溫服。2015年1月26日復診，腹痛較前明顯減輕，稍有惡心但是不劇，經已止，治當疏肝調經暖宮。原方去烏藥、赤芍，加生山楂30g、麥冬12g、阿膠珠9g。繼續調理善后。

按：《四圣心源·婦人解》云：“經行腹痛，肝氣郁塞而刑脾也……是以腹痛。中氣不足，胃氣上逆，則見惡心嘔吐之證。”[15]患者經行腹痛，手足發冷，甚則嘔泛，為寒濕內蘊，肝寒氣逆上泛所致。選用《金匱要略》之溫經湯加減，旨在溫經散寒、養血祛瘀、兼益氣和胃。患者經行之際，須因勢利導，故原方去阿膠、麥冬之滋膩養陰之品，去干姜之辛溫守而不走，同時配伍烏藥、香附暖肝疏肝之品。《本草求真》謂：“烏藥治凡一切病之屬于氣逆，而見胸腹不快者，與香附同為一類。”[16]兩藥相合，暖肝則降寒濁，疏肝則順肝氣，肝氣得舒，則經血下行得暢。再佐以赤芍主邪氣腹痛[17]，一味丹參，功同四物，祛瘀生新，則經行痛去而復溫養氣血也。復診加阿膠、麥冬滋陰養血補血，生山楂疏肝散瘀。

5 結語

何師認為，對于原發性痛經的辨治，首先應立足于辨清寒熱虛實，臟腑絡屬。從八綱而言，以“寒”為主，寒、瘀、虛互為因果；從臟腑而論，治“肝”為要，肝、脾、腎三臟同調。有是證，立是法，用是方，故遣方用藥皆源于辨證。同時，何師強調行經前后與非經期的分期而治。經期不忘活血，亦不止于活血，溫經調肝乃治本之道，且應注意標本分別而治，痛時急則治標，痛后當從本論。何若蘋臨床治療原發性痛經的經驗值得推廣。