任脈灸對脊髓損傷后逼尿肌反射亢進型神經源性膀胱的影響

魏方月冷軍田夢婁天偉劉會敏訾陽

1.山東中醫藥大學 濟南 250000 2.山東中醫藥大學第二附屬醫院

神經源性膀胱是脊髓損傷患者最常見的并發癥，可能會使上尿路發生病理改變，嚴重的會導致腎臟衰竭[1]。逼尿肌反射亢進型（detrusor hyperreflexia，DH）是神經源性膀胱其中一型，有尿失禁表現，是引起上尿路損害的主因。此外，DH會造成儲尿期壓力的升高，當壓力大于35－40cmH2O時將明顯增加上尿路損害的幾率[2]。加強對上尿路功能的保護，關鍵在于改善低順應性膀胱并降低逼尿肌反射亢進。筆者采用常規康復訓練加任脈灸對DH患者進行治療，對膀胱功能改善有一定的積極作用，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入的50例脊髓損傷患者，全部為山東中醫藥大學第二附屬醫院康復中心2017年9月至2018年2月治療的住院病人，皆符合入組要求且自愿參與。采取隨機數字表法，將其分為觀察組25例和對照組25例。進行隨機分配的方案具有隱匿性，且進行隨機分配組別者和納入受試對象者不是同一人，并遵循以下原則：①醫生和患者在進行此試驗前，不能決定或知道病人的分組情況；②醫生和病人不可以根據一個患者被分配的組別猜測出下一個患者將進入什么組別。患者性別、年齡、病程、脊髓損傷類型等一般資料經統計學處理顯示，差異無統計學意義(均P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 ①診斷標準符合《脊髓損傷神經學分類國際標準》（2011年修訂）[3]；②生命體征穩定，病情已經控制，無臟腑相關并發癥及傳染性疾病者；③膀胱無尿管留放者；④尿動力學檢測顯示逼尿肌反射亢進者；⑤知情并自愿簽署同意書者。

表1 兩組脊髓損傷后逼尿肌反射亢進型神經源性膀胱患者一般情況比較

1.3 剔除標準 ①患者嚴重意識障礙、言語不能；②合并有嚴重的心肺功能疾患；③既往病史提示有尿道損傷、尿路不通暢者；④嚴重的排尿植物神經系統反射亢進者；⑤檢查存在嚴重尿路感染者；⑥進行過尿路改道術欲用間歇導尿術者；⑦裝有尿道支架或假體者；⑧每天攝入液體量多不能控制者等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 每日進行常規的康復訓練，包括運動治療、作業治療、物理因子治療以及推拿治療。①運動療法包括患者的肌力增強訓練、減壓動作訓練、膀胱功能訓練、關節活動度的維持和擴大訓練等，每次40min，每日1次；②作業治療主要包括坐位平衡訓練、床和輪椅之間的轉移訓練、翻身訓練等，每次40min，每日1次；③物理因子療法包括TENS等，每次20min，每日1次；④推拿治療包括刺激患者四肢的穴位，增加患者的感覺輸入，維持肌肉彈力等，每次40min，每日1次。常規康復治療連續治療5天，休息兩天。

1.4.2 觀察組 在對照組的治療基礎上給予任脈灸法。具體操作：（1）施灸前患者需將膀胱尿液排出，選擇舒適自然體位，平躺露出腹部；（2）選取鳩尾至恥骨聯合連線中點，用75%酒精棉球自上而下消毒三次；（3）涂抹姜汁；（4）鋪上桑皮紙，桑皮紙規格15cm×8cm（可做具體調整），桑皮紙的中線對準任脈，上至鳩尾，下至恥骨聯合連線；（5）將打碎的姜泥鋪上，為上窄下寬的梯形，高約1.5cm，頂寬6cm，底寬7cm（注意用容器盒固定）；（6）在姜泥上放置搓緊實的梭形艾絨，梭頭接梭尾；（7）用線香去點燃艾絨的頭、身、尾3處，任其燃盡，然后再換一壯點燃；連續灸完3壯；（8）最后用桑皮紙卷走姜泥，用潔凈毛巾蘸取溫水擦拭干凈毛皮膚。1周灸3次，共灸4周，共計12次。

1.5 療效指標 于治療前、治療后分別對兩組患者進行尿動力學檢測和記錄排尿日記。

1.5.1 尿動力學檢測 選取最大膀胱容量、逼尿肌漏尿點壓、殘余尿量三項指標。具體方法如下：測定前2h內勿飲水，患者先自行排出尿液,再進行導尿,將膀胱內液體徹底排出,導出的尿液為殘余尿量。500ml生理鹽水與測壓三通管連接后以10mL/min的速度進行灌注，實時監測壓力隨膀胱容量的變化，膀胱內壓持續升高并超過40cmH2O或出現漏尿，即停止測定。灌注過程中，在無禁忌證的情況下可進行膀胱功能訓練，并觀察膀胱壓力動態，測壓結束，將膀胱內尿液徹底排出，并記錄殘余尿量、逼尿肌漏尿點壓及最大膀胱容量。

1.5.2 排尿日記 包括每天飲水量（視患者情況，選定在2000～3000ml，并保持在整個試驗階段不變）、24h排尿次數、24h失禁次數、單次尿量。

1.6 統計學方法 用SPSS17.0統計軟件處理所得數據。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，檢驗顯著性水準為0.05。組間比較符合正態分布且方差齊者用t檢驗，符合正態分布但方差不齊者用校正t檢驗，即t'檢驗；非正態分布者采用Wilcoxon秩和檢驗。組間比較采用卡方檢驗或者Fisher精確概率法。

2 治療效果

2.1 排尿日記 治療前，觀察組的單次尿量、24h排尿次數和漏尿次數與對照組比較均無統計學意義（P>0.05），具有可比性；與治療前相比，兩組進行治療后的一次性排尿量明顯增加，1d排尿次數和漏尿次數均顯著減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的單次尿量顯著高于對照組，24h排尿次數顯著少于對照組，漏尿次數顯著少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后排尿日記各指標比較

2.2 尿動力學測定 治療前，觀察組的最大膀胱容量、逼尿肌漏尿點壓和殘余尿量與對照組比較均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前相比，兩組進行治療后的最大膀胱容量明顯增加，逼尿肌漏尿點壓和殘余尿量均顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的最大膀胱容量顯著高于對照組，逼尿肌漏尿點壓顯著低于對照組，殘余尿量顯著少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后尿流動力學指標比較

3 討論

脊髓損傷后患者的儲尿、排尿功能均異常，表現為逼尿肌反射亢進、膀胱順應性降低等，嚴重的會導致膀胱輸尿管返流、腎臟損害[4]。逼尿肌反射亢進是一種常見的神經源性尿路功能障礙，會引起上尿路的損傷、尿失禁并且影響患者生存質量[5－6]。所以改善脊髓損傷患者低順應性膀胱、使逼尿肌反射亢進癥狀緩解以及增加膀胱安全容量是預防腎功能衰竭，保護患者生命安全的關鍵。

目前，臨床上治療DH的主要方法包括口服抗膽堿能類藥物[7]、膀胱功能訓練法[8]、人工尿道括約肌植入術(artificial urinary sphincter AUS）[9]、注射 A 型肉毒毒素[10]、骶神經刺激療法等[11]。其中服用抗膽堿能藥物有效，但是會出現口干舌燥、便秘、視力模糊不清、認知障礙等副作用；膀胱功能訓練法，有些手法對治療群體有限制性，還要遵循一定指征；人工尿道括約肌植入術，隨訪時間較長；注射A型肉毒毒素，治療效果欠佳；骶神經刺激療法電極植入創傷較大，且電極易移位、疼痛大、易感染。大量臨床實驗結果表明，灸法對患者尿頻、尿急、尿失禁等癥狀有較好的改善作用，還可減少膀胱殘余尿量和提高患者的生存質量灸法可同時改善患者尿頻、尿急、尿失禁等臨床癥狀、減少膀胱殘余尿量，提高患者的生活質量[12－14]。任脈灸這一傳統灸法具有操作簡便、成本低廉、患者可接受性強等優點，能夠改善患者的膀胱順應性，減少漏尿、尿頻等發生，提高其生活質量。

傳統醫學認為，神經源性尿失禁病位于膀胱，屬“遺溺”“小便不禁”的范疇。《素問·逆調論》云：“腎者水臟，主津液。”五行中腎臟屬水，基本病機為腎氣不能固攝，導致膀胱氣化失利，體內水液代謝障礙。《黃帝內經》云：“腎開竅于二陰。”即腎與膀胱表里相通，膀胱氣化得益于腎氣的蒸騰作用。由此可見，尿失禁與二臟關系密不可分。此外，還與任脈關系密切，主要因為任脈與其他陰經直接或者間接相交，其中足三陰對于泌尿系統病癥有其獨特的效果。任脈即“陰脈之海”，陰是源頭之處，故《太平圣惠方》曰：“夫任者，妊也，此是人之生養之本。”《圣濟總錄》曰：“任，陰也，陰為萬物之母。”由此可見，任脈與人體其它經脈（包括陽脈）有著重要的依托生養關系。五臟六腑中，臟屬陰，腑屬陽，腑會穴中脘對于任脈循行線上且恰在其中部位置，由此表明，任脈既主導諸陰，又可督諸陽，使陰陽并行來調節全身的經脈；與足陽明胃經交會于承漿，同樣亦達到調理此陽經的積極效果。因此，臨床治療中，任脈經穴具有其獨特的效果。任脈循行于人體前正中線，神闕、關元、中極三穴皆在此脈。神闕，又名“命蒂”“臍中”“氣舍”等，古人云“臍為五臟六腑之根本”，《厘正按摩要術》中提到“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕”，有溫補腎元、健運脾胃、鼓一身陽氣之效，是重要的補益穴位之一。關元，強壯腎陽之要穴，可培補元氣、通淋。中極為膀胱募穴，是足三陰、任脈交會穴，可強腎氣、利膀胱、清熱利濕，膀胱經氣集于此，還可攝約膀胱，人體水液代謝離不開其調節。中極與關元穴皆處于小腹部，正處在膀胱投射于體表的區域。 綜上，任脈灸法，可以同時刺激三穴，從而起到溫陽補腎、培補元氣、復蘇固攝的功效，以此來改善膀胱調攝功能。

前期研究結果顯示，對脊髓損傷后神經源性膀胱患者，選取任脈上的關元、中極二穴采用隨年壯灸法進行治療，與治療前相比，治療后患者的臨床癥狀都有不同程度的改善[15]；任亞鋒等[16]給予60例脊髓損傷后膀胱功能障礙患者艾灸陰陵泉、八髎、足三里、百會、會陽、關元、命門等穴，不間斷治療6周，可使患者泌尿系感染率降低,在殘余尿量、膀胱容量等方面都有改善；孫嵐等[17]給予15例脊髓損傷后存在逼尿肌反射亢進的患者電針刺激關元、中極，針刺前后患者的膀胱容量、膀胱壓、逼尿肌壓力和順應性均得到不同程度的改善；王曉紅等[18]通過對患者的足三里、太溪、氣海、關元、中極和水分等穴進行針刺發現針灸可減輕神經源性膀胱患者下尿路癥狀，多項指標顯示得到改善。

本研究采用常規康復訓練加任脈灸來治療逼尿肌反射亢進型神經源性膀胱，收到了較好的治療效果。結果表明，經治療后，兩組患者的單次尿量均增多，24h排尿次數、漏尿次數均減少，且觀察組的療效優于對照組；治療后兩組的最大膀胱容量均明顯增加，DLPP均降低，RUV相比于治療前均得到改善，且以上指標觀察組均優于對照組。前期研究也顯示通過任脈灸法可調攝膀胱功能和改變尿動力學，增強膀胱的順應性[19-20]。所以此法可用于逼尿肌反射亢進型神經源性膀胱的治療，對患者的膀胱功能有較好的調節和保護作用，并且可以保護腎臟功能，縮短患者康復時間，有利于患者盡快的重返家庭、重返社會。該定量方法施灸簡單、兼顧到個體差異，值得臨床應用及推廣。