加味苓桂術甘湯治療62例痰濕內蘊型緊張型頭痛患者的臨床療效觀察

張若怡顧錫鎮

1.南通市中醫院 江蘇，南通 226001 2.江蘇省中醫院

緊張型頭痛(tension-type headache，TTH)的發病率約占頭痛患者的40%，是臨床最常見的慢性頭痛[1]。近年來隨著非甾體類止痛藥物的大規模臨床應用，TTH急性發作期的對癥治療已取得明顯療效。對于該病的預防，則多從避免精神刺激、加強體育鍛煉、調節心理狀態幾個方面入手，臨床常用三環類抗抑郁藥物來改善患者情緒狀態。然而非甾體類止痛藥物和抗抑郁藥物都有著明顯的副作用，并且存在起效時間長、療效不確定等問題[2]。因此，探索既能止痛又能防止復發、改善預后的藥物具有重要意義。筆者導師顧錫鎮教授在多年的臨床診療中不斷總結TTH的病因病機、藥物治療經驗及遠近期療效，采用自擬加味苓桂術甘湯（頭痛方）治療痰濕內蘊型TTH收效甚佳。本研究以江蘇省中醫院門診收集的62例TTH患者為對象，觀察加味苓桂術甘湯（頭痛方）治療痰濕內蘊型TTH的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 病例來源 所有病例來源于2016年6月至2016年11月江蘇省中醫院腦病中心門診。

1.2 納入標準 （1）西醫診斷符合《國際頭痛疾病分類(第 2 版)》(ICHD-Ⅱ)中 TTH 的診斷標準[3]；（2）中醫診斷符合《中醫內科病證診斷療效標準》中痰濁頭痛的診斷標準[4]；（3）年齡 18～75 歲；（4）自愿參加實驗者。患者均簽署知情同意書，本研究獲得江蘇省中醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 （1）已使用過加味苓桂術甘湯治療且有效者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）過敏體質及對本方中藥物過敏者；（4）合并心腦血管及嚴重肝、腎、造血系統疾病者，合并精神障礙者；（5）腦動脈硬化癥和高血壓病、顱周疾患所致頭痛；（6）混合型頭痛如合并偏頭痛等；（7）或雖為本病，但1個月內使用過阿片類鎮痛劑、精神病藥物或麥角胺者；（8）酗酒或濫用其他藥物者。符合上述任何一項，則不能納入。

1.4 治療方案與終止、退出條件

1.4.1 治療方案 符合條件的患者予加味苓桂術甘湯：茯苓 30g，炒白術 30g，桂枝 3g，生甘草 3g，澤瀉30g，澤蘭 30g，吳茱萸 6g，徐長卿 30g，元胡 10g。1 劑/d，水煎400mL，早晚各服200mL，療程8周。服藥期間不得常規使用其他治療頭痛的藥物。治療期間部分患者選擇顆粒劑，其余患者選擇水煎劑，兩者劑量等效。顆粒劑用量及用法：茯苓顆粒30g，炒白術顆粒30g，桂枝顆粒 3g，生甘草顆粒3g，澤蘭顆粒 30g，澤瀉顆粒30g，吳茱萸顆粒6g，徐長卿顆粒30g，延胡索顆粒10g。1劑/d，水沖400mL，早晚各200mL溫服。

1.4.2 終止、退出條件 對于不能堅持服藥治療者、出現嚴重不良事件或不良反應者、未嚴格按照方案進行治療者均終止實驗，自行退出者作為退出處理。以上未完成實驗情況，研究者均應詳細記錄原因及與臨床實驗的關系。

1.5 數據收集與分析 本實驗采用單中心、開放、自身前后對照研究。

1.5.1 病歷資料錄入 所有入選患者均填寫統一臨床病例觀察表：（1）一般基本項目：受試者姓名、性別、年齡、實驗開始日期等；（2）病史調查：現病史、既往史、家族史、過敏史，TTH發生的一般情況，包括起病誘因、發生時間、部位、程度、頻率、每次持續時間、進展情況、常用藥物、輔助檢查等；（3）中醫癥狀體征觀察：相關癥狀及體征（包括舌脈）。

1.5.2 觀察指標的收集整理 （1）觀察時間：就診當天、治療4周、治療8周分別記錄患者臨床資料及中醫癥狀體征。用藥結束后8周進行隨訪，包括有無再發頭痛，如有發作，記錄發作的次數、程度、時間和伴隨癥狀的情況以及中醫證候。（2）觀察指標：①頭痛程度評分：采用目前國際上臨床較為通用的四度10級數字定級法(numerical rating scales，NRS)[5]。②其它癥狀體征評分標準：將本病患者主要常見兼癥和體征如頭項部肌肉壓痛、頭部緊箍感、頭重、情志、睡眠等按無、輕、中、重進行積分量化，分別對應 0、1、2、3 分，對治療前后各個癥狀的積分情況進行記錄和比較。見表1。③綜合療效評分：具體評分方法如下：記錄患者治療前后的頭痛評分，并據此計算減分率，減分率=(治療前頭痛評分-治療后頭痛評分)/治療前頭痛評分×100%。根據減分率將綜合療效分為4級：臨床治愈：減分率90%～100%；顯效：減分率60%～90%；有效：減分率30%～60%；無效：減分率≤30%?？傆行?（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%，總顯效率=（臨床治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

表1 中醫癥狀體征量化積分表

1.6 統計學方法 使用Excel 2007軟件以雙人錄入法進行數據錄入。應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。治療前后頭痛評分和癥狀量表評分采用自體配對設計t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料 期間共納入符合條件的患者62例，其中男15例，女47例。年齡21～73歲，平均（40.69±12.24）歲。病程 0.08～20 年，平均（7.76±6.24）年。初始頭痛評分：均≥4分且≤10分，其中4～5分（輕中度頭痛）25例（40.32%）、6～7分（中重度頭痛）27例（43.55%）、8～10分（重度頭痛）10例（16.13%）。

2.2 患者治療前后頭痛評分與總體癥狀積分的比較所有患者初始頭痛評分均≥4分且≤10分，平均（6.06±1.46）分。加味苓桂術甘湯治療4周后，患者頭痛評分與總體癥狀積分均顯著減低，治療8周效果更佳。治療4周時頭痛評分平均（2.92±1.47）分，明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療8周時，頭痛評分平均為（0.66±0.90）分，低于治療前和治療4周時，差異均有統計學意義（P＜0.01）。初始總體癥狀積分平均（9.47±3.40）分，治療4周時總體癥狀積分平均（6.00±2.00）分，低于與治療前，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療 8 周時，積分平均（2.56±1.51）分，低于治療前和治療4周時，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 患者治療前后各項癥狀積分比較 分別將治療過程中患者的各項癥狀積分進行比較發現，治療4周后患者頭項部肌肉壓痛、頭部緊箍感、頭重、情志不舒、睡眠情況積分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療8周后，各項癥狀積分低于治療4周時，差異有統計學意義（P＜0.01），療程的延長讓患者癥狀得到進一步改善。見表2。眩暈、惡心嘔吐、畏光/畏聲、倦憊癥狀治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 患者治療前后癥狀積分（分）

2.4 患者治療后不同時間療效分級 治療4周后治愈4例、顯效8例、有效46例，總有效率93.55%，總顯效率19.35%；8周后治愈38例、顯效13例、有效11例，總有效率100%，總顯效率82.26%。治療4周與治療8周比較，治療8周總顯效率優于治療4周總顯效率，差異具有統計學意義（P＜0.01），而總有效率則無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 患者治療前后療效分級[例（%）]

3 討論

從上述統計分析的結果可以看出，加味苓桂術甘湯治療痰濕內蘊型TTH有顯著效果，能夠明顯改善頭痛癥狀及特征性伴隨癥狀體征等。下面具體做進一步闡述。

3.1 TTH病因病機理論 顧師認為，現代人生活水平日益提高，飲食膏粱厚味，日久傷及脾胃中焦，中焦不利則水濕難化，遂聚濕生痰，痰濕內蘊上蒙清竅，則易形成TTH。若有精神緊張、睡眠休息不佳、外感風寒等，均易導致此疾反復及加重。臨床此類患者多訴頭痛伴有昏沉之感，常伴脾胃癥狀，如納食不香、噯氣吞酸、大便稀溏等。若不及時治療，痰濕內蘊也易變生他證。中焦為氣機樞紐，濕阻影響氣機升降，因而出現氣滯癥狀；脾虛礙胃，水谷精微難以運化，日久出現氣虛、血虛等虛證；氣機不調則血行不暢，久之脈道不通，形成瘀血證；濕邪郁久化熱，則易形成濕熱證。顧師創造性地提出，現代人TTH以痰濕內蘊證多見，也創造性地提出了以溫陽健脾利水法治療TTH，溫煦中焦陽氣，健固中焦脾胃，則水濕得化，利膀胱經水濕，則頭痛能息。既能顯著改善患者頭痛的自覺癥狀，又能從根本上調理患者脾虛濕困的體質，標本同調，療效顯著。

3.2 加味苓桂術甘湯方藥分析 顧師自擬加味苓桂術甘湯，即在經方苓桂術甘湯（白茯苓30g，嫩桂枝3g，炒白術30g，生甘草3g）的基礎上加澤瀉 30g、澤蘭30g、吳茱萸6g、徐長卿30g、延胡索10g，對于治療痰濕內蘊型TTH收效甚佳。苓桂術甘湯作為治療痰飲病的基礎方，益氣溫陽、健脾化飲，效力平緩。李艷蓉[6]用苓桂術甘湯加減治療1例血管神經性頭痛，治療1個月收效明顯。朱清鵬[7]用苓桂術甘湯加減治療群集性頭痛23例，總有效率為91.3%。在苓桂術甘湯方基礎上加用澤蘭、澤瀉、吳茱萸三藥。澤蘭性溫，澤瀉性寒；澤蘭有活血利水之功；澤瀉有利水、滲濕、泄熱之效；吳茱萸性溫燥，下氣開郁、潤肝燥脾、除濕解郁，入少陰腎經、厥陰肝經氣分。顧師認為此三藥共成藥對，為此方臣藥，可散經脈中積蓄之寒氣，化周身皮里膜外之飲，且三藥寒熱之性相輔相成而無明顯偏甚。顧師認為，TTH患者行頭顱CT或MRI檢查未見明顯器質性病變，腦組織多見略飽滿，此為痰濕水腫蘊結于腦的征象，因此患者出現頭痛癥狀。澤蘭、澤瀉、吳茱萸形成藥對，利水消腫效果明顯，因此對于腦組織飽滿患者臨床效果佳。在劑量的把握上，顧師則認為頭痛患者多病程較長，因此需要較大劑量才能祛除體內的濕邪水腫，因此澤蘭、澤瀉均用到30g，而吳茱萸不僅有一定的毒性，而且熱性較重，因此用6g足矣。

顧師在長期的臨床實踐中總結出：徐長卿、延胡索二藥為頭痛要藥，對于各型頭痛，無論是外感還是內傷頭痛，加減配伍均有良好效果，因此顧師言頭痛必用徐（徐長卿）元（元胡也即延胡索）。徐長卿性溫味辛，能散里寒而止痛，故能祛風除濕、通絡止痛，現代藥理研究也發現其有良好的鎮痛及鎮靜效果[8]。延胡索辛苦而溫，能行血中氣滯、氣中血滯，《本草備要》中提到延胡索能“治氣凝血結，上下內外諸痛（通則不痛）”[9]。

3.3 小結與分析 在62例患者8周的治療及隨后3個月追訪過程中，未發現不良反應或副作用，說明臨床使用加味苓桂術甘湯安全性較高，但不排除因樣本量不足、療程較短、尚無遠期追訪等因素的影響。本研究未能做到隨機雙盲對照實驗，藥理證據也尚顯不足，因此，要得到加味苓桂術甘湯對痰濕內蘊型TTH臨床療效更高等級的結論，仍需要延長觀察療程，設計隨機對照實驗，搜集新的藥理學文獻證據等工作。

綜上所述，治療TTH從痰濕病機出發，創造性地來用溫陽健脾利水法治療頭痛，以苓桂術甘湯為基礎，古方今用，可以取得滿意療效。