腰三針聯合分經辨證取穴配合撳針留針候氣治療腰椎間盤突出癥急性期臨床研究

廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院 廣東，中山 528400

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation，LIDH）是由于各種原因導致椎間盤和纖維環(huán)結構破損，髓核擠壓或局部炎癥刺激神經根、周邊血管或特定的組織薄弱區(qū)域導致的慢性反復性腰腿痛、下肢麻痹的疾病。在長期站立或久坐后，由于重力因素致使椎間盤之間壓力增大，致腰腿痛、下肢麻木進行性加重，嚴重者甚至出現疼痛難忍，行走不便和大小便失禁、鞍區(qū)麻木等馬尾神經受壓情況，需要手術治療[1]。因此LIDH給人民群眾一直帶來極大困擾。在中醫(yī)學上，結合LIDH發(fā)病表現，可歸屬于“腰痛”“痹癥”“腰腿痛”等病范疇，大部分研究也證實了中藥內服[2]、針灸[3]、推拿[4]、中藥熏蒸[5]等在治療本病中的療效。但是由于LIDH可有慢性發(fā)作和急性加重的特點，容易由于生活或工作的因素，在治療結束后短期內復發(fā)，故臨床上臥床休息、進行腰背肌訓練在LIDH治療上有著重要意義[6]。方便撳針能夠在治療該病時提供持續(xù)性的穴位刺激，達到舒筋活絡和活血通脈止痛的作用，其療效確切和方便實用的特點得到了群眾的廣泛認可[7]。本研究采用腰三針聯合分經辨證取穴配合撳針留針候氣治療LIDH急性期發(fā)作患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入2017年1月至2017年12月在中山市中醫(yī)院確診為LIDH的患者94例，通過隨機數表法分成對照組和治療組，整體年齡20～70歲，其中對照組男31例，女16例，年齡35.62±11.26歲，平均病程時間9.75±3.08天，治療組男29例，女18例，年齡39.26±12.16歲，平均病程時間9.88±2.92天，性別、年齡、病程經統(tǒng)計后，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]“腰椎間盤突出癥”的診斷范疇。

1.3 納入標準 （1）符合“腰椎間盤突出癥”診斷標準；（2）癥狀發(fā)作加重時間在14天以內者；（3）簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）患有嚴重心、肺、腎等臟器疾病者；（2）患骨質疏松癥、脊柱結核、骨折或腫瘤等合并癥；（3）診斷未明確或伴馬尾神經癥狀；（4）局部皮膚有感染或潰破不適治療者；（5）妊娠期婦女。

1.5 治療方法 對照組予常規(guī)針刺+艾灸：主穴選腰三針（腎俞、大腸俞和委中穴）、腰陽關和阿是穴。遠端分經辨證取穴互相配合，具體如下：臀部主要取足太陽膀胱經，選秩邊、承扶；臀部外側歸屬足少陽膽經，取居髎、環(huán)跳；大腿前側歸于足陽明胃經，取伏兔、梁丘；大腿外側歸于膽、胃經，取環(huán)跳、髀關、風巿；大腿后側屬膀胱經、膽經，取環(huán)跳、承扶；大腿內側歸于足厥陰肝經與足太陰脾經，取箕門、陰包、血海、曲泉；小腿前側歸于胃經，取足三里、下巨墟；小腿外側歸于膽經，取環(huán)跳、陽陵泉；小腿后側歸于膀胱經，取承筋、承山；小腿內側歸于下肢三陰經，取陰陵泉、三陰交；足背內側歸肝、脾、胃三經，取解溪、太沖；足外側歸于膀胱經，取昆侖、申脈；足底歸腎經，取涌泉。若辨證為多經病變，則同時取穴留針，下肢選取不超10穴，每次留針20分鐘，起針后配合艾灸箱治療腰部15分鐘，一周3次。治療組在對照組基礎上，在所選的辨經取穴上予撳針留針候氣，對治療穴位加予撳針留針，留置時間2天。操作時注意徹底消毒皮膚和避開表淺血管，囑患者施針部位注意防水和留針后適當按壓。

1.6 觀察指標 記錄納入治療患者的性別、年齡和病程等基本信息，治療前1天行視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)[9]和日本骨科協會評估(Japanese Orthopaedic Association，JOA)分數[10]進行評定并記錄數據。方法：治療前1天讓患者在1條10 cm長的線段上標識疼痛程度，其左端為“無痛”，右端為“劇痛”，線段中間無刻度，用標尺測量的點到左端的長度（單位cm），四舍五入至個位數記為VAS得分；JOA得分即根據量表進行評定，最高分為29分，最低分為0分，改善率=[(治療后評分－治療前評分)/(29－治療前評分)］×100%。并在治療后每10天為間隔行VAS和JOA評定和數據記錄。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對設計t檢驗，配合使用重復測量方差分析，計數資料以百分率（%）表示，應用χ2檢驗。檢驗以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛的比較 兩組VAS評分結果見表1。治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.117）。兩組患者VAS評分治療第30天后較治療前1天降低明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；對兩組VAS評分行重復測量方差分析，Mauchly球形假設檢驗顯示，觀測時點數據不符合球形假設檢驗，采用多變量方差分析各個觀測時點數據,結果顯示兩組各個觀測時點數據差異有統(tǒng)計學意義（F=938.979，P＜0.01）；觀察兩組患者主體內效應和主體間效應，差異均有統(tǒng)計學意義（Greenhouse－geisser法校正，F=18.754，P＜0.01；F=25.684，P＜0.01）。VAS 評分整體趨勢見圖1。

表1 兩組患者VAS評分比較[n，（±s）]

表1 兩組患者VAS評分比較[n，（±s）]

注：同時期兩組比較，**P＜0.01。

2.02±0.851.04±0.785.830.00**組別 n 治療前1 d 治療后第10 d 治療后第20 d 治療后第30 d對照組治療組t值P值47476.57±0.936.89±1.033.77±0.703.06±0.824.480.00**2.98±0.712.04±0.557.170.00**

圖1 兩組患者治療后前各階段VAS評分重復測量方差分析輪廓圖

2.2 JOA評分 兩組評分數據見表2。整體治療改善率治療組（73.32%）高于對照組(61.44%)；治療前兩組患者JOA評分比較方差齊（F=0.886，P=0.349），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.074）。兩組患者治療30天后在JOA評分較治療前1天提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；另外在兩組患者JOA評分感覺障礙一項的研究中，行重復測量方差分析模型，Mauchly球形假設檢驗顯示，觀測時點數據不符合球形假設檢驗，采用多變量方差分析各個觀測時點數據,結果顯示兩組各個觀測時點數據差異有統(tǒng)計學意義（F=23.428，P＜0.01）；觀察兩組患者主體內效應檢驗和主體間效應檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（Greenhouse－geisser法校正，F=9.187，P＜0.01；F=0.427，P＜0.01），說明在感覺體征的改善上，結合撳針治療效果更為明顯。整體趨勢見圖2。

表2 兩組患者JOA評分比較（n，±s）

表2 兩組患者JOA評分比較（n，±s）

注：同時期兩組比較，**P＜0.01。

22.43±1.6424.12±1.63－5.040.00**組別 n 治療前1 d 治療后第10 d 治療后第20 d 治療后第30 d對照組治療組t值P值474711.68±2.8010.60±3.0316.11±1.9318.17±1.79－5.390.00**20.38±1.6622.87±1.21－8.300.00**

2.3 不良反應及隨訪 各組患者治療期間未出現皮膚潰瘍、感染等不良事件。各組患者結束治療2個月后行電話或門診隨訪，門診行VAS評定大于3分或電話隨訪確認治療結束后2個月期間再行相關治療，歸納復發(fā)病例，其中對照組復發(fā)率為21.28%，治療組為19.15%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.066，P=0.797）。

3 討論

圖2 兩組患者治療后前各階段JOA感覺障礙評分重復測量方差分析輪廓圖

目前在LIDH的治療上，除手術方案外，如激素封閉治療、腰牽引等西醫(yī)手段在治療上均有著如費用高、副作用大等不足，臨床上也多采用中西醫(yī)結合治療[11]。在LIDH急性發(fā)作時，針灸[12]或中藥提速透化療法[13]往往可以很迅速地起到緩解疼痛的療效。現代醫(yī)學對于針刺止痛的研究也不斷深入到分子研究上，如針刺引起的5－羥色胺和去甲腎上腺素神經遞質的釋放，能夠阻止傳入的疼痛信息通過，從而起到減少疼痛[14]。而在本病的中醫(yī)治療上，針刺的取穴多以“以痛為腧”為取穴原則，局部選取阿是穴和督脈穴。如《內經》所云“腎為腰之腑”，即是腰腿痛可取腎俞、命門作為主穴的理論來源。而在“腰腿痛”之下肢麻痹上，臨床上則是在腰部行針得氣，其余采取循經取穴。病之所在則為經脈之所不通，不通故發(fā)為痛；或經氣不利、經脈失濡，發(fā)為麻或痹。在循經取穴上，主要是以通經導氣、舒筋活絡為原則，有著氣至病所、氣到病除的觀點。故由此總結的靳三針之腰三針，均取足太陽膀胱經穴位。足太陽經過人體腰部，因腎與膀胱相表里，如《靈樞》“夾脊抵腰中，入循膂，絡腎”，故此膀胱經氣通暢與否，影響著腎精是否充足。若腰府不充，則可見腰膝酸軟、腰痛等疾患。而在下肢循行線路為“從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中……過髀樞，循髀外后廉下合腘中……出外踝之后……至小趾外側”，可見腘窩之委中為經脈之交匯，此乃“下合穴”，主管疏通腰背部氣血，故有“腰背委中求”之經驗匯總。因此腰三針三穴，既補腎固本，又通經止痛，有著標本兼顧作用。

撳針留針候氣，取《素問》中“靜以久留”的刺法之義。撳針埋針可持續(xù)性地給予目標經絡刺激，以求疏通氣血、調節(jié)陰陽，進而治療疾病。相比傳統(tǒng)針刺，撳針由于其細短，可以避免因長時間留針引起的血管和皮膚損傷，從而達到對腧穴作出持續(xù)而柔和的穴位刺激。結合腰三針固本止痛、分經取穴則是緩解腰腿疼痛、麻木的重要手段。在關于緩解LIDH的多數研究中，都證實了分經論治的有效性[15]。國外多數文獻也證實針刺在牙痛[14]、頭痛[16]等方面的功效,國外相關研究者也不斷加深針灸對腰部疾病的止痛作用的研究[17]。也有研究發(fā)現針刺在動物模型中具有調節(jié)細胞凋亡和自噬的功能，對治療神經損傷等疾病已廣泛研究，并不斷被更多的人接受[18]。但是多數研究也表明在把研究關注于疼痛方面上，對于麻木等癥狀的重視度并不高。臨床上存在下肢麻木的LIDH患者，也因治療手段的局限性和相對疼痛的重視性不高而得不到進一步解決。結合解剖上可見腰1到腰3的神經主要支配臀部上部皮膚，此處多以足太陽膀胱經所屬，若麻木區(qū)域主要是臀部，近端可取承扶等穴，另可結合委中穴。若區(qū)域偏臀外側，可選環(huán)跳穴。而腰4神經根受壓主要是引起大腿前外側、小腿前內側的疼痛、麻木癥狀，分經上則對應胃經和膽經的循行路線，可結合選取梁丘、風巿等穴。小腿內側由于三陰經交匯而三者共主管，故重點以三陰交穴調理經絡氣血，另可取陰陵泉、膝關等穴。腰5神經根受壓表現的麻木區(qū)域以小腿外側和足背內側為主，主要是以肝經、脾經、胃經為主之，可選公孫、解溪、太沖等。骶1神經根受壓則是大腿外側、小腿后側疼痛麻木，而麻木主要以足部為主，根據經絡所過，仍以昆侖、申脈為主的穴位。撳針本是中西醫(yī)結合產物，在本次研究中，分經取穴即一定程度上結合解剖上各組神經根支配區(qū)域的臨床表現，而本研究也證實了撳針留針候氣結合分經取穴符合解剖學特點，能夠有效緩解LIDH患者的臨床癥狀。

根據本次研究的結果，可以發(fā)現撳針分經取穴留針候氣結合腰三針治療LIDH急性期患者，不僅可以緩解疼痛，而且感覺障礙的改善在撳針配合針灸組作用較為明顯，說明腰三針取穴結合分經論治取穴在撳針持續(xù)留針候氣治療下，能使緩解麻木的作用提高。因此，我們認為撳針成本低、操作簡便且副作用小，對LIDH急性期的改善效果明確，臨床上值得推廣使用。