《小兒藥證直訣》對肺炎喘嗽診治的啟示

南京中醫藥大學 南京 210029

肺炎喘嗽，又稱小兒肺炎，是我國小兒住院死亡的第一位原因，被衛生部列為小兒四病防治之一[1]，故加強對本病的防治顯得十分重要。肺炎喘嗽作為病名首次出現在清·汪昂[2]《湯頭歌訣·瀉火之劑篇》：“瀉白桑皮地骨皮，甘草粳米四般宜，參茯知芩皆可入，肺炎喘嗽此方施。”在清代以前，中醫學稱之為“馬脾風”[3]。《小兒藥證直訣》是宋代名醫錢乙的臨證經驗經學生整理編成，故書中并未具體提及“肺炎喘嗽”這一病名。雖未明言，然筆者研讀《小兒藥證直訣》[4]，見其對肺炎喘嗽分析之精妙，診治之靈巧，無不顯示其不愧為兒科之宗師，現淺述其對肺炎喘嗽診治的啟示。

1 對肺炎喘嗽病因病機的啟示

肺為肺炎喘嗽的主要病位，正如書中所言，“肺主喘，實則悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者；虛則哽氣，長出氣”“肺病悶亂哽氣，長出氣，氣短喘息”。肺主氣司呼吸，肺和則呼吸均勻通暢，肺病則氣之升降出入失調，而見少氣不足以息、聲低氣怯等癥，故肺病主喘。肺實者，肺氣壅塞，不能助心行血，心之血脈不暢，甚則血脈瘀阻，則見悶亂而喘促氣急。飲水者，肺家有熱，肺熱葉焦，失于清肅；不飲水者，肺有水飲，痰飲阻肺，肺氣不利，皆為實證。虛則氣哽者，肺氣不足，宣肅失司；長出氣者，生氣乏源，氣短喘息。

1.1 肺熱 肺炎喘嗽之“炎”字，《說文解字》釋“火光上也”[5]，《尚書·洪范》曰“火曰炎上”[6]，闡明其具有炎熱、升騰向上之特性。《小兒藥證直訣·肺熱》曰：“肺熱，手掐眉目間，甘桔湯主之。”鼻為呼吸出入之通道，與肺相連，故鼻為肺之竅。《靈樞·五色》言：“闕中者，肺也。”“闕中”為印堂，即在眉目之間。肺熱上炎，則眉目鼻面之間，可見郁結不舒，或為烘熱。然正如《小兒藥證直訣·原序》曰：“小兒多未能言，言亦未足取信。”故小兒唯以手掐眉目間，見此證，當考慮肺熱。肺炎喘嗽從肺熱的角度包括風熱、痰熱、毒熱及陰虛肺熱[7]。熱邪熾盛，由表入里，或直中于肺，肺氣不宣，氣道受阻，則呼吸不暢；宣發失常，肺氣壅滯，則見咳嗽；肺失清肅，痰濁阻肺，則見咳嗽痰多，故肺熱可致肺炎喘嗽之典型證候——熱、咳、痰、喘。

1.2 肺盛復有風冷 早在《素問·風論》中就有記載：“風者，百病之長也，至其變化乃生他病也。”《小兒藥證直訣·小兒脈法》曰：“風浮。”《臨證指南醫案·卷五》說：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣。”[8]風為外邪致病的先導，風邪又是常常兼夾其它外邪而傷人，與寒相合而為風寒。《小兒藥證直訣·肺盛復有風冷》曰：“肺盛復有風冷，胸滿短氣，氣急咳喘上氣……肺只傷寒則胸不滿。”肺盛者，邪氣壅塞于肺，肺氣被束，宣降失常，肺津不布，聚而成痰，痰濁阻肺，飲停胸膈，則見胸脅支滿，氣短喘息；肺氣不利，則見咳喘氣促。若只有外感風寒之邪，而無肺盛者，則不見胸脅支滿之證。肺炎喘嗽病機關鍵為肺氣郁閉。外感風邪自口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛，而致肺氣失展，宣肅失職，氣郁失宣，而見氣喘、咳嗽、咯痰。重者，氣滯則血滯，血滯而成瘀，瘀阻心脈，心失所養，而成心失所養之變證。

1.3 肺虛熱 清代吳鞠通[9]在《溫病條辨·解兒難·俗傳兒科為純陽辨》曰：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也。”明確地提出了“稚陰稚陽”學說。朱丹溪[10]在《格致余論·陽有余陰不足論》中提出“陽常有余，陰常不足”的觀點。小兒不僅在屬陽的生理功能方面還是屬陰的形、質方面，都是稚弱不成熟的。而將小兒之陰、陽相對比，陽氣易旺，陰液易損。小兒素體陰虛，加之肺臟嬌嫩，喜潤惡燥，內熱滋生，灼傷肺絡，形成肺陰虛之證。錢乙在《小兒藥證直訣·肺虛熱》中言：“唇色深紅，治之散肺虛熱，少服瀉白散。”肺陰虧虛，虛熱內擾，陰液不足，失于滋養，則見唇色深紅。肺炎喘嗽之發病，與小兒的生理特點密切相關，“臟腑嬌嫩，形氣未充”故也。肺陰不足，虛火灼肺，肺失清肅，虛熱內生，可見干咳無痰，或少痰；陰虛失養，則小兒形體消瘦。邪熱傷肺，最易耗損陰液，余邪留戀不去，肺炎喘嗽后期則轉成陰虛肺熱之證。

1.4 肺臟怯 《溫病條辨·解兒難·兒科總論》曾載：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”[9]《靈樞·逆順肥瘦》云：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱。”《小兒藥證直訣·變蒸》云：“五臟六腑成而未全……全而未壯。”《萬氏家藏育嬰秘訣·幼科發微賦》則提出“血氣未充”“腸胃脆薄”“精神怯弱”等論述，認為小兒“三不足、二有余”，即肺常不足，脾常不足，腎常虛，肝常有余，心常有余[11]。古代醫家均提出小兒肺脾之不足，而易受到外邪的侵襲。孫思邈[12]在《備急千金要方·處方第五》曰：“夫眾病積聚，皆起于虛也，虛生百病。”正虛易感，邪盛入侵，在小兒則易虛易實，易寒易熱。

《小兒藥證直訣·肺臟怯》曰：“若悶亂氣粗，喘促哽氣者，難治，肺虛損故也……脾肺病久，則虛而唇白。脾者，肺之母也。母子皆虛，不能相營，故名曰怯。”意思是說，小兒如若出現心胸煩悶、氣息粗亂、喘息氣促哽氣的癥狀，則為難治之癥，多緣肺臟虛損。脾肺病久，則肺脾兩虛，而見唇色白。唇屬脾，脾虛者唇白。五行之中，脾為肺之母，脾土不足，無以生養肺金，肺金隨之而虛弱，最終形成脾肺皆虧的母子兩虛證，因而稱之為“怯”。而肺炎喘嗽之患兒，體虛氣弱，感受外邪之后進一步損傷肺氣、脾氣，肺炎遷延，形成肺脾氣虛之證候。此證常見于肺炎喘嗽恢復期，偏肺脾氣虛者面白少華。

2 對肺炎喘嗽辨證論治的啟示

2.1 識病之輕重先后 縱觀《小兒藥證直訣》卷中記嘗所治病二十三證，錢仲陽尤善抓住疾病的發展變化，觀其預后，判其疾病之輕重。卷中曾載有一四歲之小兒，“病嗽，身熱，吐痰，數日而咯血”，前醫思本病為咯血肺虛，故“以桔梗湯及防己丸”，然治之不愈，繼而又現流涎上攻，吐喘不止。請錢氏診治，“下褊銀丸一大服，復以補肺散補脾散治之”。或問其由，錢曰：“肺雖咯血，有熱故也，久則虛痿。今涎上潮而吐，當下其涎，若不吐涎，則為甚便。蓋吐涎能虛，又生驚也。痰實上攻，亦能發搐。”肺雖見咯血之癥，但咯血未必皆為虛癥，緣其痰熱內蘊，咳嗽頻作，肺絡損傷，血隨痰咯，病久則肺臟虛弱。而痰濁上攻，蒙蔽清竅，也能引起抽搐，也就是現代所說的急驚風。肺炎喘嗽的患兒，咳嗽為其貫穿疾病始終之癥，津液疏布不利而內生痰液，常見有咳甚則吐者，吐出少量痰液，或夾有血絲，痰血相兼，此為咳傷肺絡也。或喉間痰鳴，難以咯吐者，痰壅氣道，上蒙清竅，加之小兒神氣怯弱，肝氣未充，筋脈未盛，邪熱擾動心肝，而致心神不寧，驚惕抽搐。故錢氏“先下痰，而后補脾肺，必涎止而吐愈，為順治也。若先補其肺，為逆耳”。錢氏此法為先去實邪，再補虛，為正確的治療方法。病邪在內，未作驅邪，甚加補益，則“閉門留寇”，與治療相反。《本草綱目》曰：“緩則治其本，急則治其標。”[13]《素問·至真要大論》曰：“從內之外者，調其內；從外之內者，治其外。”小兒具有發病容易、傳變迅速的病理特點，肺炎喘嗽為兒科常見疾病，一旦發病，病情多變，治療上當重視疾病發生、發展過程中邪正消長盛衰之變化，隨證處治。正如《景岳全書·傳忠錄·論治篇》所言：“治病之則，當知邪正，當權輕重”[14]。這就是所謂的識病之輕重先后。

2.2 究五臟之相勝輕重 《小兒藥證直訣》的辨證綱領，以五臟為辨證基礎[15]。錢氏以五臟為綱，突出臨床表現與臟腑關系的描述，在卷上中分別闡述了五臟所主、五臟病及五癇的主要表現。不僅如此，仲陽還分析“肝外感生風”“肝熱”“肺熱”“肺盛復有風冷”“肺虛熱”“肺臟怯”“心熱”“心實”“腎虛”“肝病勝肺”“肺病勝肝”“肝有風”“肝有熱”“肝有風甚”“胃氣不和”“胃冷虛”“胃虛汗”及“胃啼”等臟腑辨治，為小兒臟腑辨證論治奠定基礎。小兒肺炎喘嗽病位不僅在肺，常累及于脾腎，重者可內陷心肝。《小兒藥證直訣》“肺臟怯”篇有言：“脾者，肺之母也，母子皆虛，不能相營。”素體虧虛患兒易受外感，病程遷延，進一步損傷肺氣、脾氣，形成肺脾氣虛之癥候，宜健脾補肺以扶正氣為主。“腫病”篇述：“心又勝肺，肺為心克，故喘……腎水氣上行，旁浸于肺，故令大喘。”心火之所勝為肺金，肺金為心火所克制，則見喘滿。輾轉迂曲，腎水旁浸于肺，故喘滿更甚。觀之肺炎喘嗽，本有肺氣不利，氣郁血滯，邪毒熾盛，或加心氣不足，易成心陽虛衰，治當溫補心陽，救逆固脫。“五臟相勝輕重”篇指出：“肺勝肝，當瀉肺。”肺病勝肝篇又說：“肺勝肝，當補腎肝治肺臟。”剛勝柔，故金勝木，當瀉肺或補益肝腎。然肺炎喘嗽邪毒化熱化火，內陷手厥陰心包經和足厥陰肝經，引動肝風，故當以清心開竅、平肝熄風治之。

2.3 慎季節之更替變化 錢氏在《小兒藥證直訣·卷中》所記二十三篇醫案中，多篇詳載其發病季節。小兒臟腑薄、肌膚嫩，因而自然界四季的變化對小兒影響非常明顯。錢乙在《小兒藥證直訣》“肺病勝肝”篇曰：“肺病春見。”在“五臟相勝輕重”篇又說：“肺病見春，金旺，肺勝肝，當瀉肺。”五臟中肝與春氣相通應，春氣轉溫而風氣偏勝，是以風氣常兼五氣傷人。春令肝木當旺盛調達，然則當旺者不旺，所勝者肺金克之，因而冬春季節為肺炎喘嗽高發。季節的更迭不僅影響發病，對預后也極其重要。正如《小兒藥證直訣·卷中》有言：“此證病于秋者，十救三四；春夏者，十難救一。”葉天士[16]曾在《溫熱經緯·葉香巖三時伏氣外感篇》中說：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多。”小兒易感肺炎，當慎季節之變化；投藥之時，亦當思氣候之暖寒，與藥性相合，方能藥到病除。

2.4 別虛實之有余不足 《素問·調經論》曰：“百病之生，皆有虛實。”夫疾病之發生，皆因虛實作祟。虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領，它反映了人體正氣的強弱和外感邪氣的盛衰。錢仲陽在《小兒藥證直訣·五臟所主》強調：“更當別虛實證……虛則補母，實則瀉子。”辨別虛實為治療肺炎喘嗽的基礎，虛則補之，實則瀉之。五行相生相克，母子相及，脾為肺之母，腎為肺之子，肺臟為病，不足則補其母，為補土生金；有余則瀉其子，然肺腎同源，可清瀉肺腎。《小兒藥證直訣·肺盛復有風冷》曰：“當先散肺，后發散風冷。”若見肺炎喘嗽之痰阻肺閉，加之外感風邪，則當化痰平喘降氣，解除實邪，再則疏散風寒，辨清主次而治之。

2.5 調方藥之迅速及時 《小兒藥證直訣·卷中》載東都藥鋪杜氏五歲之子，“自十一月病嗽，至三月未止……嗽而吐痰”，此為風寒之邪襲入肺，以致肺氣失宣，宜以麻黃輩先疏散風寒，后用涼藥清熱化痰，然而時醫卻以蕩滌實熱來選方用藥，錢氏視之，“急與瀉青丸瀉之，后與阿膠散實肺。次日面青而不光，錢又補肺，而嗽如前，錢又瀉肝”。錢氏三瀉肝三補肺，雖此患兒未能挽救，但病程中及時調整方藥的診療思想值得借鑒。人體為一個復雜的整體，醫生必須將理、法、方、藥統籌在一起才能達到治療效果。《景岳全書·小兒則》說：“其臟氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷、積痼癡頑者之比。”[17]這充分說明對于兒科疾病的診治，要做到準確診斷，抓住其本質，療效也能立竿見影。小兒疾病發生之后病性的轉化、病機的演變與證候的夾雜也較成人突出，肺炎喘嗽患兒外邪常由表入里，熱、郁、痰、瘀相互交結，甚者累及心、肝，因而及時調整方藥顯得十分必要。

3 小結

肺炎喘嗽作為兒科的常見疾病，重者可出現呼吸衰竭、急性肺損傷、心力衰竭、酸堿平衡及電解質紊亂、多器官功能衰竭、中毒性腦病及其他中毒癥狀等癥狀[18]，影響兒童的健康。由于古代對疾病認識的限制，導致對于古籍記載的諸多疾病只能從癥狀中去推測。筆者在閱讀《小兒藥證直訣》上卷所論述的相關脈證治法后，發現肺炎喘嗽的病因病機可從肺熱、肺盛復有風冷、肺虛熱及肺臟怯四個方面去分析，如肺炎喘嗽可見典型臨床表現之熱，肺臟郁閉加之外感風寒則病情進一步加重，虛熱內擾病情纏綿難愈，而追究肺炎喘嗽根本，則為患兒肺臟虛弱，無力抵御外邪侵襲。再觀中卷所記二十三病證，錢仲陽在辨證時強調疾病的發展，根據疾病的發生來確定治療的先后順序。五臟相生相克，相輔相成，為此還需兼顧疾病傳變。所謂因病制宜，因人制宜，人處在一個復雜的社會環境中，用藥兼顧季節、地域等影響，才能充分發揮藥物作用，取得良好療效。虛實為辨證論證的基礎，辨清病性，免犯虛虛實實的錯誤。在此基礎上論治，講究用藥清靈，靈活變通。深入研究錢仲陽《小兒藥證直訣》辨證論治的精粹與奧義，對臨床治療肺炎喘嗽具有重要意義。