升降散君藥芻議

湖北中醫藥大學中醫臨床學院 武漢 430061

升降散出自清代溫疫派醫家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》一書，由“白僵蠶(酒炒，二錢)、全蟬蛻(去土，一錢)、廣姜黃(去皮，三錢)、川大黃（生，四錢）”組成，主治“表里三焦大熱，其證不可名狀者”，也被楊栗山稱為治溫疫十五病之總方[1]108-109。楊栗山本人認為升降散的君藥為僵蠶，“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使”[1]108-109。后世醫家也大多贊成此觀點，而部分學者認為該方應以大黃為君藥。筆者欲就升降散何者為君作粗淺探討，以就正于同道。

1 君藥的概念

關于君藥的概念，學術觀點紛呈。《素問·至真要大論》曰：“主病之謂君。”歷版《方劑學》教材遵從了這一觀點，認為君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物[2]。有以藥量大小論君藥的理論，如金代醫家張元素[3]提出：“為君最多，臣次之，佐使又次之。”有依據藥物的性味論君藥的理論，如宋代《蘇沈良方·論君藥》云：“《藥性論》乃以眾藥之和厚者定為君藥，其次為臣為佐，有毒者多為使。”[4]筆者認為無論是以哪一種理論作為確立君藥的依據，君藥當就主要病機而言，也就是針對主要病機起治療作用的藥物。

2 升降散君藥目前的主要認識

2.1 君藥為僵蠶論 升降散在原書中用來治療溫熱疫邪充斥三焦所致諸證，楊栗山[1]109-110在《傷寒瘟疫條辨》書中對本方所論：“僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕……能勝風除濕，清熱解郁”“蟬氣寒無毒……能祛風而勝濕；滌熱而解毒。”僵蠶、蟬蛻合用，可宣郁透邪，升陽中之陽。《傷寒瘟疫條辨》書中還記載，“姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁”為佐[1]109-110，“大黃味苦，大寒無毒，上下通行”為使[1]109-110。姜黃、大黃行氣通腑，合而降陰中之濁陰。

2.2 君藥為大黃論 劉培民等[5]認為升降散的病機為火郁證，而君藥為大黃的理由有：（1）大黃功專力宏，氣味重濁，能苦寒直折、瀉火解毒；（2）功能多端，能蕩滌腸腑、瀉下清上，還可涼血活血；（3）用量獨大，居全方之首。

3 升降散君藥辨析

主病之謂君。楊氏認為升降散方證的病機為陽熱怫郁，內熾為火毒，充斥三焦，表里氣機出入升降乖戾。所以出現壯熱、頭痛目眩、鼻干咽燥、口干口苦、煩渴引飲、胸膈脹滿疼痛、便秘尿赤、舌紅苔黃、脈數等癥狀。楊栗山秉承吳又可的學術思想，也主張“逐邪為第一要義”，其遵循《內經》中“火郁發之”的思想，取僵蠶、蟬蛻輕清升浮，宣郁化濁之功，因勢利導，使郁熱自內而外透散。同時僵蠶為血肉有情之品，和蟬蛻并用，能得天地清化之氣，以滌除疫氣、宣郁解毒、散結行經，二者能入氣分，升陽中之陽。姜黃味辛苦寒，行氣散郁、芳香辟穢。大黃苦寒，能瀉熱解毒、蕩滌腸腑，使邪有下行之機，此二藥氣血并行，合而降陰中之濁陰，一升一降，使郁熱從上下而解。這也是楊栗山本意之所在，后世大多對此無異議。

筆者認為升降散方證的病機除楊氏所論之外，還應重視“怫郁內熾”所引起的氣機阻滯。溫病是外感溫熱邪氣侵入人體，導致臟腑氣機逆亂，從而使氣血津液功能失調，其中，氣機升降出入失調，從而產生諸多病理變化，是病機的主要方面。升降散方證為內熾之火毒充斥三焦，氣機阻滯，不僅可郁而化熱，加重火熱癥狀，還可產生風、濕、痰、瘀、燥屎等多種病理產物而使病證更為復雜，而且風、濕、痰、瘀、燥屎等作為繼發的病理產物也可阻滯氣機，使熱毒難以外達而變化多端。所以，無論何種病因所引起的火郁證，都必經氣機升降失常的病理過程，所以治療重在調暢氣機。楊栗山取僵蠶為君藥，重在突出宣透少陽、清郁透熱之意。而中焦脾胃為三焦氣機升降的樞紐，痰濕、燥屎等病理產物結于胃腸，造成腑氣不暢或不通，或脾胃本身由于熱邪導致氣機失調，熱邪無外達之出路而加重病情。如蒲輔周所言：“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降不靈，諸竅閉滯。”[6]故陽明胃腸在升降散方證中居于重要的地位。而楊氏之所以未用大隊苦寒之品，就是因為此時為火郁，而不是火熱，而大黃可走中下焦，瀉熱通腑，濁陰降而清陽升，則熱邪透散更易。而楊氏未究導致氣機郁滯之因，僅凸顯僵蠶宣透少陽之功，未免偏頗。

以大黃為君藥的觀點，雖認為升降散方證為火郁證，但火郁的病位認識不清。其所認為的君藥為大黃，病位偏于陽明胃腸，而按原書中所述，升降散病位應在少陽三焦，以少陽三焦郁熱為主，陽明胃熱證為其兼證；其次以大黃用量獨大作為依據似有不妥，雖然君藥確立的標準眾說紛紜，但中醫方劑中不以藥量大小論君藥者比比皆是。劉培民等[5]認為僵蠶功善熄風止痙，不能針對疫毒之邪起到力挽狂瀾之功。而《藥性賦》《本草蒙筌》《景岳全書》等古籍均記載僵蠶味咸、辛，氣平，有升浮之性，不僅具熄風止痙之功，且有辛散透熱和辟穢化濁之力。國醫大師李士懋也認為僵蠶、蟬蛻輕清化濁，別的藥則無此作用[7]。

雖然升降散為楊栗山所制方劑，但是從其君臣佐使的論述來看，其主要是遵從了《蘇沈良方》中君藥的理論，即“……乃以眾藥之和厚者定為君藥，其次為臣為佐，有毒者多為使”[4]。在這一立方原則下，才有楊氏之君藥為僵蠶論，筆者認為升降散君藥當以病機而定，劉氏雖認為升降散方證為火郁證，但火郁的病位認識不清。由于病證的復雜性和病機的多樣性，所以筆者認為升降散的君藥具有動態性。

4 升降散君藥的動態性

方隨法出，方是法的具體體現，又法隨證立，而證是反映疾病發展過程中的特征性本質，動態性是證的本質屬性，由于病證的動態性和藥物治療作用的復雜性以及相互配合的協同性，決定了君藥的動態性。君藥的動態性正是中醫整體恒動觀在方劑學上的體現[8]。升降散君藥之所以會有爭議，是由于病機具有不確定性而造成的病理層次的不同，故升降散的君藥也具有動態性。

4.1 少陽郁熱為主證，兼見陽明證，以僵蠶為君 以少陽三焦郁熱證為主，而兼見陽明證候，臨床表現為心煩熱、頭痛目眩、身痛、鼻干咽燥、口干口苦，或出現瘙癢斑疹、大便秘結，則應以僵蠶為君藥。以下列舉張文選[9]著作中病案一則以佐證。

孫某，男，47歲。1974年5月21日就診。患者自訴情志不順暢、兩脅脹悶作痛、胸悶、心情煩躁、惡寒肢冷、失眠多夢、大便干結不下、小便紅赤、排尿有灼熱感。舌紅口干，兩脈沉弦略數，病2個月余。證屬木郁化火，治當調氣機而開其郁、暢三焦以泄其火。處方：蟬蛻 6g，僵蠶 10g，柴胡 6g，香附 10g，姜黃 6g，豆豉10g，山梔6g。2劑后諸證減輕，再服2劑痊愈。

筆者按：本案因為情志不舒，肝氣郁結，繼而化火所致。除有明顯少陽郁熱癥狀之外，兼見陽明證候，由少陽證引起的陽明證，故治療少陽證為主，以升降散為主方，僵蠶為君藥，僵蠶、蟬蛻宣郁透熱，柴胡疏肝解郁，香附、姜黃行氣解郁，梔子、豆豉清宣郁熱。全方共奏疏肝行氣、宣郁透熱之效。

4.2 陽明胃熱證，兼見少陽郁熱證，以大黃為君 由陽明燥屎內結造成的氣機阻滯，繼而化熱充斥三焦內外，臨床表現以脘腹疼痛，大便干結或幾日未下，身熱咽干等為主要表現，則應以大黃為君藥。以下列舉周陽陽等[10]研究中的病案一則以佐證。

盧某，女，30歲，2016年4月18日初診。患者大便不通多年，曾服用潤腸消導之品，仍效果欠佳。患者自訴平素性情急躁易怒、月經量少、經期乳房脹痛。舌紅、苔白膩，脈弦細數。方用升降散加減：生大黃6g，蟬蛻 6g，僵蠶 10g，姜黃 6g，郁金 10g。7 劑，水煎，每天1劑，分早晚2次服。

4月25日復診，大便已通，乳房脹痛較前減輕，舌紅，苔白，脈弦數。守上方去大黃，加烏賊骨10g，茜草6g。7劑，水煎服，半個月后痊愈。

筆者按：本案為便秘，以陽明里熱證候為甚，陽明燥屎內結，腑氣不通，氣機受阻，經脈循行不利，則乳房脹痛，氣郁化火，則見煩躁、舌紅、脈弦數。用升降散加減治療，以大黃為君藥，通腑泄熱、直折火勢，僵蠶、蟬衣清熱透郁，郁金行氣疏肝解郁，諸藥合用，可使上下氣機宣通。全方共奏泄熱通腑、疏肝行氣之效。

5 結語

升降散中楊栗山以僵蠶為君藥，重在突出僵蠶宣透少陽、清郁透熱，卻未究氣機郁滯之因實為中焦脾胃升降失常，從而往往忽略大黃的作用。以大黃為君藥的觀點，雖認為升降散方證為火郁證，但對火郁的病位認識不清。所謂君藥，當就主要病機而言，須針對主要病機起主要治療作用。由以上兩則病案可見，病證表現不同，病機不同，所選取的君藥也應不同。兩例患者都以一派熱象熾盛為主，但前者以少陽證為主，重在宣郁透熱，故以僵蠶為君藥；后一則以陽明證為主，如下焦不通、氣機阻滯，恐熱邪始終稽留體內，當用“釜底抽薪”之法，上下氣機宣通，則熱邪易散，故以大黃為君藥。所以，升降散的君藥具有動態性，應根據不同病機及不同的病理層次而靈活選擇。