王新華教授治療濕熱咳嗽的臨床辨治經驗

石華麗王新華

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

咳嗽是一種常見的肺系病證，其病因復雜且涉及面廣。明·張景岳將咳嗽分為外感、內傷兩大類，本文論述的濕熱咳嗽屬祖國醫學中“內傷咳嗽”“久咳”的范疇，病程久者類似于西醫中的慢性咳嗽。西醫對于咳嗽主要根據病因診斷及治療，但多種病因夾雜時，容易出現誤診和漏診，對患者的生活、工作造成較大的影響。杭州地處江南水鄉，濕熱病邪多見，隨著環境及生活條件的變化，濕熱蘊肺型咳嗽逐漸增多，臨床治療效果往往不佳。

王新華主任醫師系浙江中醫呼吸病學會委員，全國名老中醫（徐志瑛）學術傳承工作室負責人，善于運用中西結合治療呼吸系統疾病，尤其精于慢性咳嗽、肺間質纖維化、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌的治療。筆者在跟隨王師學習及臨床實踐中發現，臨床中許多濕熱蘊肺型咳嗽僅行清熱肅肺或燥濕化痰治療往往療效不佳，需清熱化濕并舉才可祛除邪氣、宣降肺氣，咳嗽自消。王師臨證選用麻黃連翹赤小豆湯加減治療，效如桴鼓，現述如下，以饗同道。

1 病因病機探討

王師總結近三十年的經驗，認為濕熱蘊肺咳嗽的病因病機可從以下3個方面概括：

1.1 外感濕熱 南方氣候潮濕悶熱，本地人素體多有內濕，且感受各種外邪后，易轉化為濕熱證，夏季尤為多見。如清·薛雪[1]25在《濕熱論》中曰：“ 太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”葉天士[1]6在《溫熱論》中曰：“吾吳濕邪傷人最廣。”

1.2 飲食、情志失宜 伴隨著現代人生活水平的提高，飲食習慣有了較大改變，喜食肥甘厚味、恣食生冷、暑期貪涼飲、嗜酒吸煙之輩增多，以致脾胃受損，陽氣郁遏，濕邪內生，其性黏膩重濁，郁久可化為濕熱。另外當代人們生活節奏加快，人際關系復雜，精神高度緊張，易出現焦慮狀態，致氣機郁滯，促使濕邪內生，濕邪郁久化熱，擾于肺胃，肺失宣降引發咳嗽。故飲食失宜、情志不暢導致的濕熱蘊肺證在咳嗽患者中較為多見。

1.3 失治誤治 明清時期出現溫病學說，濕熱咳嗽開始出現在溫病學家的著作里，但中醫教材及相關指南在咳嗽分型中未明確列出濕熱咳嗽，醫家多忽視從濕熱論治。若不及時治療，或失治誤治，易病久難愈或變生他證。本證有時表現為干咳少痰，若認為屬陰虛而用滋潤藥則濕熱愈加難解[2]，吳鞠通[3]所謂“潤之則病深不解”。另濕熱咳嗽還需明確濕熱邪氣的特異性，薛雪[1]33在《濕熱論》中曰：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕則熱愈熾，濕得熱則濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。”說明濕邪與熱邪相互交合，熱居濕中，濕處熱內，濕熱交蒸，如油裹面，難分難解[4]，其在病情上比單純的濕邪或熱邪致病會更復雜，在病勢上則更纏綿難愈，很難在短時間內取得良好的臨床療效。

2 臨床辨證要點

濕熱蘊肺型咳嗽的臨床特征主要與濕熱邪氣的特征、牽涉的臟腑相關。臨證時可從以下幾個方面辨證分析，把握主證。

2.1 咳聲、痰量 濕熱蘊肺咳嗽咳聲重濁，無痰或有少量白黏痰，咽癢，或咽中異物感，或有胸悶，口干不欲飲，大便粘滯不暢，小便短澀。臨床上需與痰熱郁肺咳嗽相鑒別。痰熱郁肺之咳嗽氣粗聲高，不同于濕熱咳嗽之重濁，且咳痰黃稠量多，可兼見口干喜冷飲，大便干結難解，小便黃赤。濕熱蘊肺和痰熱郁肺咳嗽均可轉化為熱傷陰津證，但濕熱傷陰后，若養陰則助濕，化濕則傷陰，更為難治，故須及早診治，既病防變。

2.2 舌象 濕熱證多口干、渴不欲飲，小便赤澀，大便粘滯不爽，舌質紅、苔黃膩或白膩，脈滑數等。薛雪[1]35曰“驗舌以投劑”，十分重視舌象的變化，其在《濕熱論》中說“濕熱之證，脈無定體”[1]24，在不同條文論述中，以舌象的變化，推定濕熱的進退傳變及濕、熱的孰重孰輕。舌質紅是判斷疾病性質屬于熱證的重要征象，舌苔膩是判斷內有濕邪的重要依據，苔的厚薄可判斷濕邪的程度，舌苔的色澤多與患病時間的長短、濕邪和熱邪之間的比例關系密切。病程短、濕重于熱者多見白色；病程長、熱重于濕者多見黃色[5]。在諸多癥狀體征中，舌象尤為重要。在與痰熱郁肺咳嗽鑒別中舌苔亦十分重要，一般來說，濕熱蘊肺舌苔較為細膩致密，而痰熱郁肺之舌苔為粗糙顆粒大。

2.3 病程 濕邪為患有來緩去遲的特點，濕熱蘊肺咳嗽也不例外，往往病程纏綿、病情反復難愈。《濕熱論》曰：“濕熱證，咳嗽，晝夜不寧，甚至喘而不得眠者。”[1]37另咳嗽伴有胃食管反流癥狀者，多為濕熱侵犯中焦，臨床上多表現為咳嗽伴反酸、噯氣、胸骨后灼痛感等癥狀，可與濕熱蘊于上焦肺葉的咳嗽相區分。

3 追方溯源，古方新用

麻黃連翹赤小豆湯出自張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證并治》，“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。按仲景原方的立意，王師將此方加減后用于治療濕熱蘊肺型咳嗽，臨床療效良好。其基礎方如下：炙麻黃 9g，連翹 15g，赤小豆 30g，桑白皮 12g，杏仁 12g，生米仁 30g，茯苓 15g，姜半夏 12g，車前子15g，淡竹葉 9g，滑石 15g，炒黃芩 15g，金蕎麥 30g，陳皮15g，炒枳殼15g，甘草6g。去掉原方中的姜、棗，嫌其甘溫與濕熱不宜。加用生米仁、車前子、淡竹葉加強肅肺功能、通調水道，使邪有出路；半夏、茯苓運脾化濕，黃芩、金蕎麥清除肺熱，陳皮、炒枳殼行氣寬中，氣順則一身之津液亦順。全方辛散宣肺、清熱祛濕并舉，肺氣宣降得復，則濕熱邪氣自可排出體外。若兼有其他癥狀，可隨證加減。現代藥理學研究表明，麻黃連翹赤小豆湯對于變態反應性疾病有顯著的療效[6]，后世醫家據其功效，廣泛用于變態反應性疾病證屬濕熱郁滯于表者。洪廣祥[7]認為濕熱郁肺證在南方地域發病較高，且嗜酸性粒細胞性支氣管炎多與濕熱邪氣犯肺密切相關，應用麻黃連翹赤小豆湯加減治療慢性干咳濕熱郁上焦證，并加用蒼術、厚樸、茵陳、土茯苓等。張麗麗[8]認為濕熱證初期濕邪偏盛，宜以芳香化濕之品宣透表里之濕；中期濕熱蘊蒸、濕邪偏盛者，化濕為主、稍佐泄熱，使濕祛而熱除；熱邪偏重者，清熱為主，兼以化濕；濕熱俱甚者，清熱化濕并重。

4 病例舉隅

患者錢某，女性，63歲，2017年11月28日首診。主訴：反復咳嗽2個月余。病史：2個月余前因上呼吸道感染至杭州市某中醫院門診，予頭孢地尼膠囊1粒/次，3次/d，酚麻美敏片 1片/次，3次/d，清熱靈顆粒1包/次，3次/d，牛黃蛇膽川貝膠囊2粒/次，3次/d口服治療。1周后感冒愈，但仍有反復咳嗽，遇刺激性氣體咳嗽加重，服用西藥抗感染、止咳化痰等治療無明顯好轉，2017年9月25日杭州市某醫院查胸部CT提示：右肺中葉少許炎癥；肺功能：肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性，呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide,FeNO）：23ppb；血常規、C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）未見明顯異常。現陣發性咳嗽，白天為主，咽癢，遇風冷咳嗽劇，咳重則胸悶、氣短，痰少色白質粘難咯，口干粘，無發熱畏寒，無鼻塞流涕，無鼻后滴漏感，無噯氣反酸，身困易疲倦，納眠可，小便可，大便粘滯不暢，舌紅、舌邊有齒痕、苔黃膩，脈滑數。診斷：感染后咳嗽，證屬濕熱蘊肺、肺失宣肅。選用麻黃連翹赤小豆湯加減，方藥如下：炙麻黃 9g，連翹 15g，赤小豆 30g，桑白皮 12g，杏仁 12g，米仁 30g，茯苓 15g，姜半夏 12g，金蕎麥 30g，魚腥草30g，炒黃芩 15g，浙貝 12g，蛤殼 15g（先煎），滑石 15g（包煎），車前子 15g（包煎），僵蠶 10g，浮萍 9g，陳皮15g。共7劑，水煎服，早晚溫服，囑忌食辛辣油膩之品。

2017年12月5日二診：訴服中藥3d后咳嗽明顯減少，痰少色白易咯，1d前感稍受風寒，身覺不舒，納眠可，二便無殊，舌紅苔薄黃膩，脈沉細。前方去車前子、浮萍，加蘇葉12g，淡豆豉12g，以鞏固療效，兼顧風寒。

2017年12月12日三診：訴仍偶有咽癢咳嗽，痰少，納眠可，二便可，舌紅苔薄黃膩，2017年12月11日浙江省中醫院復查胸部 CT提示：1.右肺中葉少許炎癥；2.右肺下葉鈣化灶。血常規未見明顯異常。王師分析患者風寒已去，然濕熱邪氣留戀，余邪未盡，繼守首診方劑14劑，鞏固療效，回訪患者咳嗽已愈。

按：患者感染后咳嗽久治不愈，據其癥狀舌脈定位濕熱在上焦，屬濕熱邪氣留戀之候，其治療需清熱化濕、宣肺祛邪。王師常說臨證中見到濕熱者，當以濕邪為重，熱易清而濕難去，若投以苦寒使涼遏冰伏，陽氣難展，則其效不彰，因濕為陰邪，非溫不化，當于苦寒之中合入苦溫，如厚樸、蒼術、半夏、炒枳殼之屬，乃可顯效。遣方用藥須分清主次，首先抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾。辛散宣肺、清肺除濕是解決主要矛盾；行氣寬中、運脾化濕則是照顧次要矛盾，故用麻黃連翹赤小豆湯加減，則濕熱邪氣自去。

5 結語

綜上所述，臨床中濕熱蘊肺咳嗽并不少見，但在現有教材和指南很少納入此證型，臨床報道亦較少，應引起足夠重視。王師指出由于濕邪重濁粘滯，與熱合邪，蘊蒸不化，難解難分，故濕熱咳嗽病勢常纏綿難愈，一旦濕熱傷陰極為難治，臨床中需及早診治，才可縮短病程，且不宜頻繁換方，治濕宜守，臨證中可靈活選用數味平和之藥守服，顧護脾胃，適當加用養陰而不助濕之品如淡竹葉、鮮蘆根、鮮石斛等，忌用滋潤之劑，輕清運化才可使邪有出路。待癥狀消失后，可調理肺脾以固正氣防止復發，服藥期間需忌食辛辣香燥油膩之品。在諸多癥狀及體征中，濕熱辨證舌象尤其重要。臨床中可通過舌苔來判斷濕熱的偏重，也可以與痰熱郁肺咳嗽相鑒別，辨證準確，對證施治方可取得良好的臨床療效。王師臨證三十余載，每每遇到慢性咳嗽屬濕熱蘊肺型，即運用麻黃連翹赤小豆湯加減治療，皆有驗效。