陳無咎衷中參西診治脾胃病特色探析

白鈺 王恒蒼 陳永燦

浙江省立同德醫院 杭州 310007

陳無咎（1884—1948年），原名瑞梯，字攬登。民國后更名白，字無咎，號鳳雛。世居義烏黃山，村旁有黃山溪淙淙流過，行醫多以“黃溪”為號。陳氏是一位杰出的中醫臨床家、教育家，是醫經學派的集大成者，同元代丹溪朱震亨、明代花溪虞天民，合稱為“義烏三溪”。[1]陳氏論治脾胃病論病說理必宗《內經》，參以丹溪、花溪之學，并用以證諸實踐；重視西學，依靠扎實的西學基礎知識，衷中參西，取長補短。對脾胃病的病理解剖、病因病機論述詳盡，治療上遵古而不泥古，立法新穎，自創效方。筆者研讀陳氏論著，現將其論治膈證、胃痛、反胃、胃脹、膽枯等的臨證經驗介紹如下。

1 消食祛風治膈證

膈者，鬲也，隔也。中醫學謂食隔脾胃，而風戀膈膜，隔塞不通也。飲食入口過咽，透膈入胃，在中焦“漚”化腐熟，清陽上升過膈，歸心歸肺，在上焦開發成“霧”，濡養全身，濁陰下降，剩余的糟粕由下竅排出。《素問·陰陽應象大論》言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”[2]9膈之位，喜清虛通利，惡混濁邪擾。膈證與現代醫學中的膽汁返流性胃炎、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥等疾病的臨床表現類似，通常可理解為濁陰不降、清陽不升的膈間痞塞[3]。

陳氏辨治膈證有其獨特的經驗，在其著作《醫軌·下卷》中專列“論風食相隔”，對膈證進行專篇論述。陳氏認為隔證以小兒最為多見，因小兒喜“當風而食”，故其稱之為“風食相隔”。《素問·風論》篇中載“脾風之狀，多汗惡風，身體怠惰，四肢不欲動，色薄微黃，不嗜食……胃風之狀，頸多汗惡風，食飲不下，隔塞不通，腹善滿”[2]84，即風食相隔之見證。《靈樞·上膈論》曰：“氣為上膈者，食飲入而還出……蟲為下膈，下膈者，食晬時乃出。”[4]133而陳氏認為風食相隔的位置不在上膈或下膈，而是在中膈，在“脾胃之中，心肺之下”[5]87。本證所表現出的脈象見脾胃脈洪弦，心肺脈數促，而肝腎脈反沉。故治療本證，以消食祛風、和中通膈為主。陳氏還指出，風食相隔的癥狀表現，有些容易誤診，如微熱咳嗽癥狀與外感表證的癥狀相似，極易當成風邪犯肺之證治療，故治療時需仔細辨證，避免失治誤治。辨證要點在于癥狀的多變于否。《素問·風論》篇有云“風者，善行而數變”[2]83，故若癥狀無所變化，即非表證，實為傷食滯膈無疑。治療上主以消食和中通膈，食消而風去，中和而風亦去，及膈通而風亦去。立方時陳氏取錢中陽“和中散”、李東垣“和中丸”化裁，秉持其調中理氣之思路，制成通鬲湯一方應對本病，藥用炒白芍、廣陳皮、焦山楂、炒枳實、姜半夏、南木香、帶皮苓、炒當歸、柴胡、姜厚樸、甘草、瓜蔞仁。方中陳皮、半夏、木香、柴胡、厚樸理氣暢中以助祛風，山楂、枳實消食化積，茯苓、當歸、白芍柔肝以健脾，瓜蔞仁既可助理氣藥散結通膈，又可助消食藥通腑導滯，甘草調和諸藥，全方共奏理氣健脾、和胃消積之效。此方雖是陳氏為小兒而設，但其同時指出“大小男婦，亦皆可用”[5]88，故臨床上只要辨證準確，可放膽使用。

如治李吳氏膈證。六脈左寸弦數，右寸虛芤，關遲代結，心虛火動，膽汁日枯，胃氣日薄，肝氣以津，肺氣不揚，遂成為隔。飲食不消，噦氣自逆，應平肝膽而扶脾胃，可還膽通鬲湯加減，炒白芍、廣陳皮、姜半夏、煨枳實、姜厚樸、炒當歸、龍膽草、姜黃連、姜竹茹、南木香、黃木通。此案中患者為膈證，以飲食不消、噦氣上逆為主癥，陳氏治療以消食和中通膈為主。陳氏脈象診察，判斷患者心有虛火，故原方去柴胡辛散助火；肺氣不揚，故去瓜蔞仁降肺下氣；胃氣日薄，故去茯苓滲利、山楂耗氣、甘草中滿。同時，陳氏在原方中加入龍膽草、黃連、竹茹清肝利膽，木通清心火、散食積。處方針對食積噦氣之膈證，抑木扶土，理氣疏風，消食通隔，方證契合，能夠體現陳氏經驗特色。

2 消磨食積治胃痛

陳氏結合西學內容對胃痛病名及癥狀進行闡釋。在其著作《醫軌·上卷》中，專列“論胃痛”和“申論胃痛”進行專題論述，認為“胃痛亦曰胃疼，中西醫病名相同”[5]64，“食管與心包絡中間為胃之內腔，中醫名為胃脘，所以又稱胃脘痛”[5]65。陳氏對胃痛的癥狀表現認識深刻，在《素問·六元正紀大論》“民病胃脘當心而痛，上支兩脅，嗝咽不通，食飲不下”[2]170、《素問·氣穴論》“背與心相控而痛，所治天突與七椎及上紀下紀，上紀者胃脘也”[2]107的基礎上，結合中醫臨床及西醫理論，認為“胃脈絡肝，挾臍循腹，故胃痛往往牽連肝及腹，胃管上接食管，比近心臟，而心包絡者，心臟之托瓣也，根附脊梁，所以胃痛又每每痛徹背脊”[5]65，可見其中西醫知識之扎實，并能融匯貫通，運用自如。

對于胃痛病因病機的認識，當時中西醫眾說紛紜，業界并無統一認識。陳氏認為胃痛多由飲食積滯胃中所致，其曰“胃痛者，乃食物積于胃中，膠粘胃肫厚膜，不能消化也”[5]64，將胃比喻為“猶釜亦猶鼎”，強調飲食療法，曰“所以善養生者，不欲太飽，亦不可或饑。或饑飽無時，飲食失節，是鑠釜叩鼎，徒令盜寇生心而已”[5]64。故陳氏辨治胃痛多從消磨食積考慮，言“治胃痛之正法，惟有用藥消磨其食積，則痛自愈”[5]64，并以其十年經驗自制“驅寇方”（炒白芍、焦山楂、炒陳皮、姜半夏、九制香附、南木香、帶皮苓、炒豆蔻、炙沒藥、制乳香、炒柴胡、醋靈脂、黑芥穗、伏龍肝、肉桂）以應對。方中焦山楂、炒白芍酸甘化陰，以養胃陰；炒陳皮、九制香附、南木香、帶皮苓調暢脾胃氣機；炒豆蔻、炙沒藥、制乳香、炒柴胡、醋靈脂辛散走竄以消食“驅寇”；黑荊芥、伏龍肝、肉桂溫脾腎之陽，以助胃消磨食積，即陳氏所謂“鼎也釜也，皆賴腎陽之火以熟之”。[5]64全方以治胃為立方依據，養胃陰、溫胃陽、調胃氣、消食積，思慮周全，組方精當，當代中醫學家任應秋先生曾評價說：“獨黃溪陳無咎治胃脘痛特別注意飲食因素，制成驅寇方，獲得較好療效。”[6]陳氏還認為寒痛、熱痛、氣痛皆會損傷胃的消磨功能，故在治療此類胃痛時，在消磨食積的基礎上，再進行辨證論治。試分述之。

2.1 寒痛 寒邪是胃痛最為多見的致病因素。陳氏曾言：“余治胃痛一癥，名傳海外，率皆寒痛居多。”[5]65正如《素問·舉痛論》說:“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止。”[2]77胃痛患者常出現胃寒怕涼，即喜溫喜按，正是內有寒氣的征象，陳氏以痛時喜按、天雨隱隱覺痛、喜熱飲為辨證寒痛之要點。寒痛亦以驅寇方為基礎方，加良姜、附片，增強溫中散寒之效力。

2.2 熱痛 陳氏治療胃痛熱證較少，據其所述，僅一例。“余診得熱痛者，亦只族人陳鏡明之配沈而已”[5]65，但其仍強調“常人胃痛，雖云寒多熱少，然不診查分明，則反益其痛”[5]65，可見其治學之嚴謹。陳氏以痛時不得按、天晴不快、喜涼飲為辨證寒痛之要點。治療上在驅寇方的基礎上，去肉桂之溫熱，加黃連、郁金、黑梔以清胃熱。

2.3 氣痛 氣痛多是肝胃氣痛或心頭氣痛，前者因情志不遂、惱怒傷肝、肝氣犯胃所致，后者因憂郁傷心胞絡所致，因胃“比鄰于心”，故相互影響。辨證時強調情志因素。張子和曰“諸痛皆屬于氣”，陳氏認為“胃者，磨也，氣傷則不能磨”“誤食一切生冷之物，積在胃脘，不能消化，往往成肝胃氣痛之癥”[5]64，故氣痛亦是胃消磨不力的一種原因，治療時仍以驅寇方為基礎。若病象不久，而病人尚記得系食某物所致，可以某物燒灰調醋服用治療。陳氏認為此為“因物以類聚，后之熟者，能引前之生者連帶而下也”[5]16。另外，百草霜（雜草經燃燒后附于鍋底或煙筒中所存的煙墨）具有止血消積、清毒散火的功效，亦為治療胃痛之要藥。

如治南洋華僑某君及其同伴某君，患肝胃氣痛，系數年前結伴赴南洋，適遇颶風，輪漂荒島，不得前行，糧絕無所得食，幸同舟之客，帶有生梨多簍，分買充饑，如是七日，遂得此癥。二君均由陳氏治愈。陳氏認為，肝胃氣痛，實則胃痛；名為胃痛，實則胃寒。簡而言之，生梨乃寒涼之品，多食則胃中生冷，食不消化，不通則痛。肝胃氣痛者，因胃脈絡肝，挾臍循腹，故痛往往牽肝，有如錐刺，或痛連心包絡，貫徹脊梁，且久痛傷膽，膽傷則肝亦傷，故治胃痛必帶疏肝并需溫膽，方為正治。因此，治虛寒胃痛一癥，必先溫胃散寒以治本，輔以消磨積食以治標，予驅寇方，則可見桴鼓之效。

3 實腸虛胃治反胃

反胃，又稱嘔逆，此病歷代醫家多認為由氣虛或血虛產生，而氣虛者居多。后世醫家辨治反胃，多不出“氣虛”“血虛”之囿，以經典為宗，故所用方劑或以大半夏湯、小半夏湯等化痰止嘔，或以理中湯[7]226、參附湯[7]458等溫振中陽，或以藿香安胃散、六君丁香飲之類健脾和胃。陳氏在其《醫軌·上卷》專列“論反胃”一篇，對該病進行論述。其征諸解剖認識到：“胃腑之為物，如半個皮球形，左端大而右端略小，左端有管向上，上通食管，右端有管折下，下接小腸。”并結合西醫知識進一步闡釋反胃的病理：“反胃之癥，乃胃中腑谷，不從大小腸蠕化，翻向食管直行，是以名曰胃反，亦曰胃翻。但胃之為物，既由食管與小腸互相牽制，絕無翻面之理可知，全由胃之下口與小腸之上口，雙方結合之間，有所阻隔，不能消納也。”[5]67將中西醫的理法與治療相互比較，認為“中醫治法優于西醫，而學理反不及也”[5]66。陳氏通過鉆研生理解剖理論，參考中西醫各家學說，制通胃湯一方用于治療反胃，藥用炒白芍、白茯苓、金石斛、炒當歸、炒檳榔、白茯神、姜南星、陳皮、姜厚樸、炒木香、煨枳實、姜黃連、茜草根、砂仁、炙沒藥、六一散。本方具有和胃降逆、利水健脾、扶正通腸之功，取“實腸虛胃，通下正上”之意，即引胃中腐熟之食物下輸于腸，使胃反病源得清，自可愈病。正如《素問·五臟別論》曰：“水谷入胃，則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛。”[2]23陳氏進一步解釋說：“通胃湯之作用，所以實腸而虛胃，以二苓鼓大小腸，以石斛厚腸，以沒藥通盲腸，以當歸潤腸，以六一散直腸，不治胃而治腸，且重用白芍以和腸，務使胃腸中間去其閉塞，動腸以正胃，逆流者令其順流，上行者使其下導。”[5]67此方仿先醫啟上竅而通下竅之法，奏通下腑、正上紀之功。

如陳氏于光宣之交（1908年），讀書浙江優師（浙江兩級師范學校就讀優級師范選科），有一同學患反胃癥，食后一二時即吐出，校醫以西法治之無效，眾醫以中法治之亦無效，病人卒以是輟學。陳氏用通胃湯，實腸虛胃，通下正上，嗣后在鄉診治，竟收殊功。

4 清補并用治胃脹

關于胃脹病名的認識，陳氏在《醫軌·卷上》中列“論胃大”一篇，認為“胃大之癥，西醫名為胃擴張，日醫謂之胃痮，或謂之胃部膨滿，中醫謂之胃脹”[5]62，與現代認知有相似之處。胃，為消化之釜，引起胃脹的原因很多，而陳氏認為飲酒過度是引起胃脹的主要原因，“譬如善飲之人，常過其量，不善飲之人，或強飲之人，亦過其量，酒性發酵，胃為酒所逼，因而擴大，遂成此癥”[5]62。《靈樞·論勇》云：“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其氣剽悍，其入于胃中則胃脹，氣上逆滿于胸中，肝浮膽橫。”[4]107脾主四肢、肌肉，而四肢、肌肉皆稟氣于胃，故胃主肌，肌者，人體之精肉也。依據解剖，胃管上通食管，下接小腸，連類相及，因稱腸胃，故陳氏認為：“凡患胃大之人，胃中黃色厚膜，必以胃腑相離。”[5]63

關于胃脹的主癥及兼癥，陳氏敘述頗詳，如“或食道涎惡，不思飲食，或飲食不為肌膚，而肌肉不仁，或食谷不腐，大便溏秘，甚至胃脈上循之處，如頤后頰邊、耳前發際，連生瘰疬”[5]63。但治療上，中西醫皆稍顯無力，“中西醫生，苦無治法。蓋此癥初起尚易，久則難圖”[5]63。故治療本病，不能就病論病，要找出病根所在，審因下藥，才能藥到病除，否則徒恃藥力，不能根本解決問題。因此，陳氏自制縮胃飲（粉葛根、天花粉、金石斛、帶皮苓、炒枳實、生白芍、縮砂仁、蘇半夏、白梅花、黑豆、鵝肫皮）和清胃飲（天花粉、生薏米、當歸頭、粉葛根、夏枯草、浙貝母、蒲公英、生赤芍、昆布、煅龍骨、木通、忍冬藤、甘菊花、生甘梢、石甘露藤）用于本病的治療，頗有效驗。此二方，前者為胃脹主癥所設，后者為兼癥“胃系生瘰疬”所制。《素問·脈要精微論》曰：“胃脈，實則脹，虛則泄。”[2]32又《靈樞·經脈》云：“氣盛有余，則肩背痛，風寒汗出中風，小便數而欠。氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變。為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之。”[4]31-32縮胃飲中，以粉葛根、天花粉、金石斛、黑豆養胃陰、清胃熱；帶皮苓、炒枳殼、生白芍、縮砂仁、蘇半夏、白梅花理氣消脹；鵝肫皮健胃助運。諸藥合用，清補兼施，專事消胃脹。清胃飲方中，天花粉、生薏米、當歸頭、粉葛根滋養胃經陰血；夏枯草、浙貝母、蒲公英、生赤芍、忍冬藤、甘菊花、生甘草梢、石甘露藤清熱解毒；昆布、煅龍骨、木通軟堅散結。全方散結消癥，清中有補，對“胃脈上循之處，如頤后頰邊、耳前發際，連生瘰疬”有較好的治療效果。分析兩方藥物組成，均符合清補并用之大法。

如治梨彥之兄，六脈肺胃虛芤、心肝細弦，飲酒過量，因而胃府擴大，心包氣瀉，大氣不舉，背骨酸楚，肝浮膽橫，治在天突與七椎及上紀。粉葛根二錢，生扁豆五錢，天花粉、絲瓜絡、生白芍各四錢，煨益智、白蔻仁、藿香梗、忍冬花各一錢，膽遠志、川黃連、蒸狗脊、小甘草各五七分。案中患者病為胃脹，陳氏以粉葛根、天花粉、生扁豆滋養脾胃，絲瓜絡、白芍疏肝絡、柔肝陰以健脾土，白蔻仁、藿香梗化濕暢中，配合忍冬花、遠志、川黃連清熱豁痰以解酒毒，益智仁、狗脊補肝腎以補火生土，甘草調和，處方清溫并用，攻補兼施，與縮胃飲、清胃飲異曲同工。

5 清膽和胃治膽枯

關于膽枯病名，陳氏已有深刻的認識，在《醫軌·卷上》中，專列“論膽枯”一篇。陳氏綜合當時的西洋醫學、東洋醫學和中醫學，并相互佐證：“膽枯一癥，西醫謂之膽石，日醫謂之膽囊炎，中醫謂之膽實熱，又有膽蒸、膽癉、膽黃、膽脹之名。”[5]61但是對于此中病名，陳氏認為“西醫病名，含義太淺，中醫病名，取義太泛”[5]61，所以陳氏提出以“膽枯”命名。在解釋膽的生理功能時，融匯中西，一目了然，“膽居肝臟右側，其形如囊，潴蓄膽汁。若膽汁不分泌，則脾臟消化停滯，而胃量失其功用也”“膽，為中正之官；擔也，能擔當人類之生活，而使之生存也；能役使脾胃，使菁華化為精血，糟粕從大小便排泄而出”[5]17，既指出了膽在人體的位置，又描述了其形狀、生理功用及特點，將膽作為脾胃消化系統重要的組成部分，并將膽汁視為“人身五臟精血津液所結晶”“非膽汁分泌，則食物不能消化，所以膽汁之量更重要于脾胃之量也”[5]17。陳氏認為膽枯的發病原因主要與飲食相關，“饑飽無食，飲食失檢”，致使脾胃運化功能紊亂，胃呆腸閉，消化力弱，化源無力，津液虧虛，膽汁生成及儲備枯竭，故成本病，即陳氏所言“脾胃失去其平亭（升降平衡），腸胃滯其輸運，津液日竭，膽汁日漓”[5]61。膽枯日久，會更加影響五臟六腑功能，因“五臟無此膽汁，則五臟失其接濟之力；六腑無此膽汁，則六腑失其傳化之能”[5]17，再一次強調膽汁對人體的重要性。

膽枯其癥，可見腹痛、便難、面黃肌瘦、失眠等。當時西醫雖認識到膽的重要性，但對于膽枯的治療沒有很好的方法，而中醫治療亦較為“膚淺”，對此種病證研究不深，認識不到膽生理功能的重要性，雖有藥但卻不知如何使用，“任其呼號慘痛，莫之或救也”，即只能看著患者疼痛呼喊，而無能為力。陳氏有感于此，于是深研中西醫理，認為治膽枯一病，恢復脾胃之功能，需處理好膽與肝、三焦、大小腸之間的關系，因諸臟腑皆與消化吸收有著密切的關系，相互協調，環環相扣。治療難點在于準確辨證，取溫膽、清膽、導膽之法，對證用藥，則會應手奏功。陳氏取溫膽湯、當歸龍薈丸諸方，經其臨床變化，制成還膽湯一方，將此方作為基礎，加減變化以應對此病。組成如下：陳皮、炙沒藥、桔梗、姜半夏、柏子仁、佩蘭、炒柴胡、火麻仁、茯苓、木香、炒當歸、茯神、木通、石斛、茜草根、龍膽草、姜黃連，全方共奏清膽和胃、潤腸通便之功。

對于溫膽湯，陳氏釋曰：“西醫無溫膽之法，而中醫有溫膽之法，但溫膽必須柔肝，如肝不柔則膽不能溫也，又必須翼焦，焦不翼則膽不溫也，抑膽雖附屬于肝，而為調和脾胃之螺旋。”[5]17同時指出，凡溫膽又必須厚腸，“腸不厚則膽汁雖勻，而患大小腸交著，與患大腸脂薄者，過則沖墻到壁，不及則糾纏癃閉，均非善治也”[5]17，用藥上姜制厚樸、金釵石斛能補其闕，因“厚樸厚腸，石斛保腸”。強調“厚腸以潤腸為要”[5]18，潤腸則以當歸為主。陳氏認為：“因當歸之性可以活血，然其性亦可提氣動氣，蓋血行而氣亦隨之忽上忽下。故善用當歸者，用全、用身、用尾、用白、用油，故足以治一切病象。而柏子仁、火麻仁等，則起到相助的作用，皆其選矣。而最重要者，又莫如銀柴胡。柴胡推陳出新，實當歸得力先行也。”[5]18陳氏對方中當歸與柴胡的用量比例關系，亦有獨特的見解：“不知當歸之量，不能役當歸，知當歸之量，而不知遣柴胡之量，亦不足舉當歸也。當歸四之，柴胡一之，其庶幾矣。”[5]18

如治粵嫗陳姥，患此癥六個月，中西醫治遍，都無寸效，二便五六日不通，苦不堪言，由其兒子扶來診治。今六脈洪大，獨右關弱小，舌苔厚黃，唇干口苦，面目熏黃，左腹脹痛，大便不通，小溲赤短，不能納谷，納亦不消。經聞聲、望色、切脈、問苦，是為膽癉，亦曰膽枯，宜溫膽湯，清膽和胃，潤腸通便。一劑而通之，大便二次，小便三次矣。該案患者病膽枯日久，膽熱蘊結，上不能納，下不能出，陳氏選用溫膽湯，藥證合拍，故一劑見效。

6 小結

陳無咎曾就讀于兩浙高級師范，由此打下了堅實的西醫學基礎，使其思想更為開放。就當時來說，陳氏既不盲目接受或排斥西醫，更不盲目迷信中醫，而是將中西醫學進行比較，分其優劣，互有取舍，其中西醫學匯通思想十分難能可貴。在治學過程中，陳氏常常借鑒西醫解剖學理論，對中醫一些含糊不清的問題進行詳盡的分析研究。如《臟腑通詮·補腦第十五》提及：“本來中西醫學之分程，西醫是側重生理解剖的，中醫偏在心理哲學方面的。”故二者互為羽翼，不可偏廢[8]。

在脾胃病診治方面，陳氏也秉持衷中參西的觀點，比如從解剖學的角度分析胃、膽、大小腸生理功能，融合中醫理論，在分析膈證、胃痛、反胃、胃脹和膽枯的病因病機時，有著獨到見解。以這樣獨特的視角來分析病因病機，治法方藥上就能獲得突破。如在治療膈證時，陳氏認為其病因病機是食隔脾胃、風戀隔膜，故治療以消食祛風痛鬲湯“至為簡單”[5]87；在治療胃脘痛時，從寒入手，以開門驅寇為法，自制驅寇方療效良好；認為反胃是由于胃腸功能失常導致，治療以實腸虛胃為法，創制通胃湯；認為胃大即為胃脹，自制清補并用縮胃飲，對并發癥胃系生瘰疬制有清胃飲專方；膽枯一癥，認為相當于西醫之膽結石、膽囊炎之類的疾病，治以清膽和胃為法，以古方化裁自制還膽湯。不難看出，陳氏治療脾胃病的治法和方藥，別出心裁。綜上所述，在脾胃病診治方面，陳氏衷中參西的學術思想，使其在治法方藥上獨樹一幟，整理挖掘其臨證經驗，對開拓當今中醫臨床診治類似脾胃病的辨治思路有重要的指導意義。

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