崔云教授從肝腎同源論治男科雜病驗案探析

任國慶崔云陶方澤劉擎李培輪秦培芝

1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院

肝腎同源是中醫基礎理論中的五臟相關學說之一，理論體系最早形成于明代李中梓的《醫宗必讀》，是指兩臟經絡相連、經氣相通，生理病理密切相關[1]。

肝腎二經通過經別、經筋等結于陰器[2]，且精室為奇恒之府，為肝腎所主[3]，因此男科疾病與肝腎密切相關。崔云主任中醫師為浙江省名中醫、浙江中醫藥大學教授、博士生導師、浙江省中醫藥學會男科分會主任委員、中華中醫藥學會男科分會副主任委員，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，長期從事男性泌尿生殖系統疾病的臨床、科研、教學工作，擅長運用肝腎同源理論治療男科疾病。崔師認為肝腎同源的內涵是經絡、氣血溝通肝腎兩臟，使得精血互化[2]。肝主疏泄，腎司閉藏，一開一闔、一瀉一藏，二臟共司男性的性與生殖功能[4]，故崔師認為男科臨證應注重從肝腎論治。筆者有幸侍診崔師，現將崔師運用肝腎同源理論治療男科雜病的經驗作一介紹。

1 和解樞機，補腎通竅——柴胡類方治療逆行射精致不育

魯某，男，32歲。2017年1月7日初診，夫妻同居，性生活正常，未避孕未育2年。兩年來，夫妻性生活正常，頻率2～3次/周，女方28歲，月經規則，婦科各項檢查無異常，未避孕但一直未育。患者性欲可，有射精感及性高潮，自訴射精量少。既往健康體檢可，無高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等內分泌疾病，無特殊藥物服用史。否認腮腺炎病史，無睪丸外傷及手術史，無高溫、化工毒物等長期接觸史。刻診：形體偏瘦，神疲乏力，神情抑郁，舌淡，絡脈舌下青紫迂曲，苔黃膩，脈弦澀。查體：雙側睪丸、附睪質地、大小正常，左側精索靜脈輕度曲張。精液常規示：精液量0.5mL，精子濃度 0.0436×108·mL-1，a級 0%、b 級 0%、c級0%、d級100%；精子形態染色分析：正常形態精子1.6%；精液培養+藥敏試驗：解脲尿原體（-）、人型支原體（-）、血清抗精子抗體（-）；精漿生化、血性激素、優生優育五項及生化全套無明顯異常；排精后收集尿液做化驗可發現大量精子和果糖。彩色Doppler檢查：左側精索靜脈曲張Ⅰ度、慢性前列腺炎，雙陰囊、輸精管、射精管、膀胱、前列腺及精囊腺無異常。西醫診斷：男性不育癥，逆行射精，左側精索靜脈Ⅰ度曲張；中醫診斷：無子，逆行射精，筋瘤。結合病史、查體、理化檢查及患者體質狀態、舌脈，辨證為肝郁腎虛、濕瘀阻滯證，治當和解樞機、補腎活血、利濕通竅。選血府逐瘀湯方加減，處方：柴胡6g，赤芍15g，枳實 10g，紅花 6g，當歸 10g，五加皮 10g，川芎 10g，郁金10g，川牛膝 15g，黃芩 15g，虎杖 15g，生地榆 20g，女貞子15g，枸杞子15g，生甘草6g。共14劑，每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。并囑其保持健康生活方式：放松心態，忌煙酒，清淡飲食，規律作息。

2017年1月21日二診，未訴不適，射精量較前增多，察其舌質淡，舌尖略紅，苔薄膩，脈弦澀。精液常規示：精液量 1.1mL，精子濃度 0.0267×108·mL-1，a級6%、b級10%、c級8%、d級76%。上方加五味子10g、山梔子10g。共14劑，煎服法同前。

2017年2月6日三診，自訴精液射出量較前增多，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。精液常規示：精液量2.3mL，精子濃度 0.0643×108·mL-1，a 級 10%、b 級14%、c級23%、d級53%。前方去生地榆、山梔子，加炙紫菀15g、桔梗5g。共14劑，煎服法同前。

2017年2月20日四診，患者自訴射精量明顯增多，舌淡，苔白，脈弦。精液常規示：精液量3.7mL，精子濃度 0.2186×108·mL-1，a 級 17%、b 級 21%、c 級28%、d級34%。精子形態學：正常形態精子3.1%。考慮患者射精量趨于正常，平素情緒低落、善太息，當從肝氣不舒、氣血失和論治，法宜疏肝解郁、和血通精，方用小柴胡湯合當歸芍藥散加減，處方：柴胡6g，黃芩 10g，黨參 10g，半夏 10g，茯苓 15g，干姜 6g，當歸10g，生白芍 15g，川芎 10g，生白術 15g，枸杞子 15g，女貞子15g，五加皮10g，生甘草6g，大棗30枚，共7劑，繼囑患者放松心情，正常生育。

2017年2月27日五診，精液常規示：精液量4.6mL，精子濃度 0.2469×108·mL-1，a 級 26%、b 級32%、c級27%、d級15%；精子形態學：正常形態精子4.3%。舌淡，苔白，脈弦。此后數診均以上方微調，以資鞏固。2017年4月24日，患者告知其妻成功妊娠。

按：患者病屬不完全性逆行射精[5]，該病表現為部分精液逆流入膀胱，部分精液自尿道口排出。中醫對此病早有認識，隋·巢元方[6]所著《諸病源候論》載“腎氣衰弱故也，腎藏精，其氣通于陰，勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也”“泄精，精不射出，但聚于陰頭，亦無子”，就較為詳細的論述了逆行射精與男性不育的關系，認為逆行射精主要責之于腎虛。崔師指出精室為肝經所循，肝失條達，樞機不利，致使精室開闔功能失調，精關不利，精液施泄失常而致本病。肝郁不舒、脾腎兩虛、氣血瘀滯、濕熱蘊結導致精竅被阻是逆行射精發病的主要病機[7]，此患者宜從肝腎入手，疏肝補腎、活血利濕、益精通竅，故以血府逐瘀湯方加減。方中四逆散疏肝解郁、和解樞機，助精室、精關恢復開闔、施泄功能；桃紅四物活血祛瘀；五加皮益肝腎、利濕溺。另外，女貞子、枸杞子為種子類藥，功善補益肝腎，益精有子，改善精子質量及活力[8]。《本草備要》稱郁金可以“行氣、解郁、破瘀”[9]。川牛膝歸肝腎經，活血祛瘀、功專下行，直達病所，此二藥配伍能疏通精道、精竅。虎杖、生地榆清下焦濕熱，患者病久煩躁，故加黃芩清熱除煩，大棗大劑量應用效法甘麥大棗湯補脾安神，全方共奏和解樞機、活血通精之功，以恢復精關正常的施泄、開闔功能。

二診復查精液常規提示精液量、精子活力均有改善，初診方微調，其中加五味子即可滋肺腎之陰精，又可合甘草酸甘化陰[10]，以增其精液量；加梔子既可助黃芩、虎杖清熱利濕，又可清心除煩以穩定患者情緒[11]。

三診時患者精液射出量增加，精子參數進一步好轉，舌苔由黃膩轉淡，濕熱邪氣衰退過半，苦寒藥當中病即止，故減去生地榆、梔子。崔師認為精室疾患可從肺論治[11]，以開上竅而通下竅，暗含提壺揭蓋之法，故加炙紫菀、桔梗以宣降肺氣，舒暢全身氣機既助精室、精關恢復施泄功能[12]，又助暢通精道，運行精液。

四診時患者精液情況較之前已有很大的改善，但正常精子形態比例低（＜4%），精子活力偏低，且患者平素抑郁，肝郁日久，氣血運行澀滯，呈肝郁血瘀之相。有研究表明，與其他中醫證型相比，肝郁血瘀證患者正常形態精子數少、精子存活率及前向運動精子百分率低[13]，論證了長期肝郁對男性生育的不利影響。故崔師轉方用小柴胡湯合當歸芍藥散加減鞏固善后。小柴胡湯能夠治療婦科熱入血室、男科性功能障礙之類疾病，因為血室、精室盡管位置低下，但仍隸屬三焦，其氣與肝膽相連之故[14]。當歸芍藥散出自《金匱要略》，原治婦女妊娠腹痛，崔師移治于男科下焦病變，用于肝脾不調之征。小柴胡湯合當歸芍藥散合方在疏肝解郁、行滯通精的基礎上，佐枸杞子、女貞子、五加皮以益腎強精、肝腎同治。此后規律用藥，調護月余，終獲良效。

2 溫腎暖肝，健脾利濕——藥浴外治小兒睪丸鞘膜積液

患兒鮑某，男，2歲。2017年1月20日初診，患兒“右側陰囊腫大2個月余”前來就診。患兒平素體弱易感冒，2個月前哭鬧后發現右側陰囊腫大，約核桃大小。刻診：形瘦，神怯，面色恍白，易哭鬧，舌淡，苔薄白。體檢：右側陰囊可觸及有囊性腫物，哭鬧及活動后增大，觸之有波動感；陰囊透光試驗（+）。彩色Doppler提示：右側睪丸鞘膜積液。西醫診斷：睪丸鞘膜積液；中醫診斷：水疝，辨證為腎虛肝寒、水濕內結證。治法：溫腎暖肝、健脾利濕。擬方：烏藥3g，荔枝核3g，五加皮 6g，生黃芪 10g，當歸 6g，生白芍 10g，茯苓皮 10g，生白術10g。共14劑，水煎，藥液適溫泡浴，每次20～30min，每日 3～5 次。

2017年3月3日二診，患兒右側陰囊腫塊減少大半，觸之較前柔軟，但活動及哭鬧后囊性腫塊明顯，舌淡紅，苔薄白。前法已效，初診方去荔枝核，加黃芩6g、連翹5g、天花粉3g。共14劑，水煎，外用方法同前。

2017年3月31日三診，右側陰囊腫塊幾乎消失，偶在哭鬧后可見右側陰囊增大，舌淡紅，苔薄白。經前治療，療效明顯，為鞏固療效，予四神煎法加減：生黃芪10g，川牛膝5g，忍冬藤6g，赤芍6g，茯苓10g，生白術10g，五加皮6g。共14劑，水煎，外用方法同前。1個月后其父來告知，患兒右側陰囊活動及哭鬧后未見陰囊增大。

按：患兒先天肝腎不足，水液失于氣化，又護養不周，外感寒濕之邪，寒滯肝脈；或食傷脾胃，水濕失運、停聚，結于睪丸而成水疝。崔師根據患兒病史、體征及理化檢查，從腎虛肝寒、水濕內結論治，初診用黃芪、當歸、白芍、茯苓皮、白術，益氣健脾利水標本兼治。《神農本草經》言白芍能“除血痹，破堅積，……止痛，利小便，益氣”[15]，其既可助苓、術、芪運脾化濕利水，又可合當歸養血活血以助血運。《金匱要略》云：“血不利則為水”，崔師結合先圣仲景的觀點，認為水液代謝與氣血運行息息相關，治療水濕內結注重調和氣血，此處應用黃芪與當歸正是精妙之處。五加皮歸肝腎經，《名醫別錄》記載其既可治“囊下濕，小便余瀝”，又可“補中益精，強筋骨”[16]，本方用其祛除陰囊水濕，溫腎暖肝。烏藥辛溫，入腎經，既可溫腎散寒，合芪、術取溫陽化氣之妙[17]，又能合荔枝核行氣散結，暖肝止痛，以成“氣行則血行，氣化則濕化”之功。

二診時，病情好轉，囊腫減小，小兒稚陽之體，久用溫藥易從陽化熱，故去荔枝核，加黃芩、連翹、天花粉清熱活血散結，兼制烏藥辛溫太過。三診時病已向愈，考慮到本病易反復的特點以及小兒值生長發育期，另擇良方以固其效。取法四神煎，崔師易金銀花為忍冬藤，移治于水疝，藥用生黃芪、川牛膝、忍冬藤。四神煎出自《驗方新編》[18]，崔師古方新用，移治于水疝，合白術、茯苓、赤芍、五加皮共奏溫腎補脾、行氣疏肝、通絡利水之效，鞏固療效以善后，防積液復發。

本案另一特色是藥浴外治療法，恐湯藥口服患兒多不配合，且小兒皮膚細膩，藥浴療法易透皮吸收，誠如清·吳師機[19]《理瀹駢文》言：“外治之理，即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳。”

3 滋水涵木，澄源止血——治崩三法治療血精

潘某，男，31歲。2016年12月16日初診，患者因“血精反復發作1個月余”前來就診。患者近1個月來多次性生活時射出精液混有血液，色鮮紅，無明顯射精痛，伴會陰及少腹部位脹痛，平素心煩，性欲偏亢，手足心熱，睡眠欠佳，口舌干燥，舌紅，苔少偏黃，脈細數。經直腸彩超示：精囊體積增大，輸精管、射精管及前列腺未見異常。西醫診斷：精囊炎；中醫診斷：血精，肝腎陰虛、相火偏旺證。治以滋陰降火、清肝止血之法，方選六味地黃湯加減治療，藥用：大生地30g，山藥 20g，山萸肉 15g，澤瀉 10g，牡丹皮 12g，茯苓 10g，仙鶴草 15g，茜草 10g，墨旱蓮 15g，生白芍 10g，廣郁金10g，知母10g，山梔子10g，生甘草6g，共7劑。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。囑忌食辛辣刺激，避免久坐壓迫會陰部位，禁煙酒。

2016年12月23日二診，精液中仍混有少許血液，血量較前減少，心煩、口干、寐差等癥狀減輕，舌紅，苔少，脈細數。前方加威靈仙10g，7劑，煎服法同前。

2016年12月30日三診，精液顏色變為褐色，混有少許血絲，會陰部位仍有脹痛不適，其余癥狀均有改善，舌紅，苔薄，脈細滑。前方去梔子，加虎杖根15g、竹茹絲15g，14劑，水煎服，繼續服用半個月，鞏固療效。囑放松心態，近期可適度排精。

2017年1月15日四診，血精止，諸癥緩解，近來神疲乏力，會陰部位稍有脹悶不適，舌淡、苔薄，脈弦。治法：行氣消脹、補虛扶正，方選四逆散加味治療以善后調護。處方：柴胡6g，枳實10g，生白芍15g，烏藥10g，威靈仙 10g，黃芩 15g，茜草 10g，山藥 30g，黃精15g，生甘草6g。共14劑，煎服法同前。

按：臨床血精一病多見于精囊炎。崔師借鑒婦科治療崩漏的理念來治療血精，別出心裁。崔師常言中醫辨證論治是一個整體，不可只拘泥于男科一門，各科醫理相通，細心揣摩，對男科臨床用藥常有啟迪[4]。如借鑒方約之《丹溪心法附余》提出的治崩三法“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊”[20]來論治血精。因沖、任、督脈一源三歧，均起于胞中，胞中在男子為精室，在女子為胞宮，皆為肝腎所主[3]，血精與崩漏皆為胞中出血，故病機相似，治法相通，可相互參考，將治婦科崩漏之法用于男科血精，有異病同治之理。

《諸病源候論》最早記載血精，論述其病因病機，即“虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也”[6]。崔師根據臨床觀察，基于肝腎同源理論，認為本病病機多屬肝腎陰虛、相火偏旺，故崔師以滋陰降火、清肝止血為治療大法，用六味地黃湯加味。六味地黃湯是治療腎陰虧虛的經典名方，君藥生地黃甘、苦、寒，歸心肝腎經，《本經逢源》載：“干地黃，內專涼血滋陰……陰微陽盛，相火熾強，來乘陰位，日漸煎熬，陰虛火旺之癥，宜生地黃以滋陰退陽。”[21]故而重用生地，更與丹皮配伍，清心涼肝滋腎以止血。墨旱蓮甘寒，善補肝腎、涼血熱，與梔子、茜草、仙鶴草為伍，涼血、收澀、止血以治其標。《傅青主女科》指出“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”[22]，故崔師治療血精多在滋補肝腎基礎上理血止血。佐以郁金行氣活血，除會陰及少腹部脹悶不適，防收澀止血太過。

二診時前法既效，加威靈仙助郁金行氣通絡除脹。三診時，精液變褐色，夾血絲，此為敗精瘀血停于精室，酌加竹茹絲、虎杖根清熱化濁、祛瘀止血，并囑其近期適度排精，從而有利于精囊炎性產物的排出，既有外科切開引流的作用[23]，又與精室“腑以通為用”的生理特性相合拍。四診時，血精止，會陰部脹，神疲，仍需善后調護，方選經方四逆散疏肝以助精室調暢氣機，配伍烏藥、威靈仙二藥行氣通絡以除少腹會陰部不適，佐黃芩、茜草清熱理血止血，以防再次出血，兼制行氣藥溫燥動血，山藥、黃精均可平補肺脾腎三陰，氣陰雙補，最宜用于瘥后調護，以固本澄源，恢復精室的正常藏瀉功能。

4 結語

《靈樞·經脈》載肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，足厥陰之別“循脛上睪，結于莖”，表明男性生殖系統與肝經緊密聯系，《素問·上古天真論》對男子腎氣從八歲至五八經歷了充實、盈盛、平均、衰退的變化進行了論述，確立了以腎為中心的生殖學說，由經絡循行可知，肝司陰器、腎主陰器，二者相輔相成，肝腎同源，故崔師臨證用藥歸經從肝腎入手，意在引藥歸經直達病所，治療上體現以肝腎為中心的五臟相關論，或疏肝補腎、或溫腎暖肝、或清肝滋腎，遣方靈活。此外，三則醫案崔師運用“審癥—辨人（體質）—診病—識證”的診治模式[4，24]，衷中參西，遣方用藥于平凡中寓深意，診治模式于常法中另辟蹊徑，值得學習與借鑒。

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