國醫大師周仲瑛運用烏梅丸治療食管癌化療所致寒熱錯雜型腹瀉經驗淺析

弓樹德施義

1.南京中醫藥大學 南京 210029 2.江蘇省中醫院

食管癌是原發于食管的惡性腫瘤，臨床以鱗癌多見。食管癌的治療方法包括手術、放療、化療、內鏡下治療和綜合治療等，其中化療是食管癌常見的治療方法之一，化療藥物在發揮治療作用的同時，也給機體帶來一系列的毒副反應，其中腹瀉是常見的化療副反應。氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）、伊立替康（Irinotecan，CPT-11）、羥基喜樹堿（Hydroxycamptothecine，HCPT）、卡培他濱(Capecitabine，CAP)、多稀紫杉醇（Taxtere，TXT）是造成腹瀉的主要化療藥物[1]。嚴重的腹瀉可導致患者營養不良、電解質紊亂、貧血、休克甚至危及生命，這些都會影響治療效果，降低患者的生活質量。西醫目前對于化療相關性腹瀉（chemotherapy-induced diarrhea,CID）主要是對癥治療。而辨證的在化療前或化療中使用中醫中藥，不僅可以起到預防和治愈腹瀉的作用，且能提高患者對化療的耐受力，提高機體的免疫力，有利于癌癥的治療。周仲瑛教授為國醫大師，行醫60余載，余有幸隨周老抄方，獲益匪淺。現將周老運用烏梅丸治療食管癌化療所致寒熱錯雜型腹瀉的經驗總結如下，以供臨床參考。

1 食管癌化療相關性腹瀉的發病機制

1.1 西醫對本病的認識 目前西醫對該病的發病機制尚不清楚，認為其發病主要與化療藥物直接對胃腸道粘膜上皮細胞的損傷有關，炎癥反應引起腸道上皮細胞水腫、脫落，杯狀細胞和隱窩細胞不成比例增加和非典型增生，破壞微絨毛細胞的重吸收功能,致使腸道重吸收水分的功能障礙，腸腔積液過多，導致小腸內吸收和分泌的功能失去平衡而造成腹瀉[1]。感染因素也是造成CID的重要因素。化療藥物均具有不同程度的細胞毒性，會抑制骨髓的造血功能，使得血液中白細胞、紅細胞、血小板均出現不同程度的下降，從而使患者的免疫力下降，容易引起消化道的感染，造成腸道菌群失調，導致腹瀉。

1.2 中醫對本病的認識 化療相關性腹瀉屬于祖國醫學“泄瀉病”范疇。早在《內經》中就有“鶩溏”“飧泄”“注下”等病名的記載，而且還對其病因病機有較為詳細的論述，《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素問·至真要大論》有：“暴注下迫，皆屬于熱。”此外，《素問·陰陽應象大論》曰“濕盛則濡泄”“春傷于風，夏生飧泄”，提出風、寒、濕、熱均可致泄的觀點，同時，還指出了泄瀉的病變部位，《素問·臟氣法時論》：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”后世歷代醫家在《內經》基礎上，對泄瀉病因病機的認識日趨完善。隋代巢元方在其《諸病源候論》中首次將泄瀉與痢疾分開敘述。陳無擇[2]在《三因極~病證方論·泄瀉敘論》曰：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”提出七情所傷也可引起泄瀉。李中梓在《醫宗必讀·泄瀉篇》中提出“無濕不成瀉”的觀點，并系統地論述了泄瀉的治法，提出治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，備受后世醫家的推崇[3]。直至當代，各醫家對泄瀉病因病機有了較為統一的認識。泄瀉的病因不外乎外因、內因，外因有外感六淫邪氣，即風、寒、暑、濕、熱，內因主要有飲食所傷、情志失調、脾胃虛弱及先天不足，病機主要為脾虛濕盛。

1.3 周仲瑛教授對本病的認識 周老認為，與平常腹瀉相比較，食管癌化療所致腹瀉病因病機更為復雜。食管癌患者因長期進食不暢，致使氣血生化乏源，加之癌毒日久傷陰耗氣，故患者會出現陰陽兩虛的癥狀，表現為消瘦、少氣懶言、畏寒、低熱、自汗或盜汗等。還有，化療藥物性寒涼，屬攻伐之品，易傷陽耗氣，損傷脾胃，致使水谷運化失常，遂成泄瀉。周老根據臨床食管癌化療常見的不良反應腹瀉、嘔吐、納差、畏寒、脘腹冷痛、口苦、咽干、口舌生瘡等，認為食管癌化療所致腹瀉的病機為陰陽兩虛、寒熱錯雜、上熱下寒，其中又以陽氣虧虛為著。陽虛，中焦脾土失溫，水谷運化失常，遂成泄瀉；陽虛，溫煦失職，四肢百骸失于濡養，故見畏寒、脘腹冷痛；陰虛，虛火內生，循經上犯，故口苦、咽干、口舌生瘡。治病求本，根據該病以陽虛為主、虛火上炎為次的特點，治療應以溫陽補虛為主，清熱養陰為輔。同時，周老認為食管癌癌毒阻于食道為致病之根，癌毒傷正為病變之源，因此治療食管癌化療相關性腹瀉的同時，也要重視消除癌毒藥物的運用。

2 辨證治療

臨床上周老常以烏梅丸加減治療。烏梅丸出自張仲景的《傷寒論》，其第338條曰：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久痢。”該方是治療厥陰病的主方，方中藥物有溫有寒，有甘有苦，而溫陽藥大于清熱藥，正合本病陽虛為主的病機。周老認為，烏梅丸有清上溫下之功，調和寒熱之能，用之能使上熱得清，下寒得溫，陰陽調和。周老治療本病立足辨證，重視應用消癌藥物，能巧妙運用組合復法大方。周老認為，該病特點為陰陽兩虛、寒熱錯雜、上熱下寒，其中又以陽氣虧虛為著，陰液不足為次，故在組方用藥時以溫陽補虛為重點，同時適當配合養陰潤燥之物。在治療泄瀉過程中，不忘癌毒阻于食道為致病之根，應用散結消癌藥物。具體方藥如下：烏梅15g，遼細辛9g，干姜9g，川黃連6g，黃柏 9g，制附子 6g（先煎），蜀椒 9g，桂枝 9g，潞黨參15g，白芍 10g，生地 10g，枸杞 10g，雞血藤 20g，半枝蓮30g，白花蛇舌草20g，紅豆杉20g，山慈菇15g。方中烏梅酸斂止瀉，遼細辛、制附子、干姜、蜀椒溫陽補虛，潞黨參、白芍、生地、枸杞、雞血藤補氣養血滋陰，川黃連、黃柏清上炎之虛熱，半枝蓮、白花蛇舌草、紅豆杉、山慈菇散結消癌。食管癌化療除常發生腹瀉外，尚可見其他毒副作用，如見惡心、嘔吐明顯者，可在上方中加生姜、半夏以和胃降逆止嘔；如有全身皮疹、瘙癢不適者，可合用院內制劑消風沖劑祛風止癢；若見手足麻木者，可加桑枝、雞血藤活血通絡。在臨證時，若能抓住疾病的本質，準確辨證，合理選方用藥，在主方的基礎上靈活加減，必能收獲良效。

3 病例舉隅

患者黃某，男，49歲，2017年4月14日初診。病史：2017年3月22日行食管鏡確診為胸中段食管癌。病理示：（胸中段食管）鱗狀細胞癌。于3月25日開始行化療治療。化療過程中，患者出現嚴重腹瀉，呈水樣便，無粘液膿血，8～9次/日，伴惡心嘔吐，畏寒，口干口苦，口腔糜爛。住院期間患者口服蒙脫石散治療，大便次數雖減為4～5次/日，但余癥未除，且停藥后病情容易反復。2017年4月14日患者慕名求助于周老。刻下：患者每日解水樣便4～5次，少氣懶言，面色萎黃，畏寒，胃脘部喜溫喜按，口干口苦，口腔糜爛疼痛，時有兩頰發熱，舌暗紅少津，脈虛大無力。證屬陰陽兩虛，寒熱錯雜，熱毒痰瘀互結。治法：溫陽補虛止瀉，清熱養陰生津，兼以散結消癌。處方：烏梅丸改湯劑加減。具體方藥：烏梅15g，遼細辛9g，干姜9g，川黃連 6g，黃柏 9g，制附子 6g（先煎），蜀椒 9g，桂枝 9g，生黃芪 30g，潞黨參 15g，薏苡仁 15g，炒白術 10g，白芍 10g，生地 10g，半枝蓮 30g，白花蛇舌草 20g，紅豆杉20g，山慈菇15g。共14劑，每日1劑，溫水煎服，早晚各服1次。兩周后患者復診，自訴精神好轉，大便已成形，1～2次/日，怕冷好轉，口腔糜爛已愈，仍覺口苦口干，兩頰發熱。觀其舌，舌質偏紅，少苔，脈細數。陽氣已復，津液不足，原方去附子、細辛，加大麥冬15g、南沙參15g，以加強養陰生津之效，仍以14劑。兩個療程后諸證皆除。患者2017年5月至2017年8月共完成4次化療，期間均服周老中藥調養，未再出現腹瀉。

4 小結

中醫古籍對癌病的病名、病因、病機、治療等均有所記載。《內經》認為癌病是由“邪氣居其間”而引起，《諸病源候論·積聚病諸候》曰：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚。”[4]唐代《晉書》曰：“初帝目有瘤疾，使醫割之。”[5]為我國手術治療癌病的最早記載。《圣濟總錄》曰：“瘤之為義，留滯不去也。”[6]周老認為：癌毒是在臟腑功能失調，氣血郁滯的基礎上，受內外多種因素誘導而生成，與相關非特異性病理因素雜合而為病，毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而異性，邪因毒而鴟張，以痰瘀為依附而成形[7]。食管癌是由癌毒侵襲于食管而發生于食道的癥積，具有致病乖戾、正氣難敵、病情惡化迅速的特點，易傷正氣終損氣血陰陽。癌毒阻于食管可進一步引發血瘀、熱郁、氣虛、陰傷等病理演變，最終導致機體氣、血、陰、陽俱衰竭。化療藥物為寒性的“藥毒”，具有傷陽耗氣、消灼陰液的副作用，會加重患者陰陽兩虛的癥狀。周老認為，中醫不僅在治療化療相關性腹瀉方面優勢明顯，同時還能扶正抗癌，增強患者對化療的耐受力，改善患者生活質量，提高患者的抗癌能力，其臨床經驗值得學習和推廣。

參考文獻：

[1] 方青芳.化療相關性腹瀉的發生機制和治療策略[J].中國臨床藥理學與治療學,2009,14(3):351-355.

[2] 陳無擇.三因極一病證方論[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：72.

[3] 李中梓.李中梓醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：87-90.

[4] 巢元方.諸病源候論[M].北京：人民衛生出版社，1984：127.

[5] 房玄齡.晉書（第一冊）[M].北京：中華書局，1974：64.

[6] 趙佶.圣濟總錄[M].北京：人民衛生出版社，2013：60.

[7] 周仲瑛，程海波，周學平，等.中醫藥辨治腫瘤若干理念問題的探討[J].南京中醫藥大學學報，2014，30(2):101-104.