從五臟論治營養不良性月經失調

陳肖枝崔夢婉王佩娟

1.南京中醫藥大學 南京 210046 2.江蘇省中西醫結合醫院

由于節食、飲食結構不合理、胃腸道吸收不良、慢性消耗性疾病等原因，導致女性營養不良而出現月經失調甚或閉經，稱為營養不良性月經失調。中醫歸屬于“月經病”范疇，西醫屬于“下丘腦功能性閉經綜合征”。西醫認為下丘腦性閉經以促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）脈沖釋放受損為特征，主要表現為循環中促性腺激素和雌激素水平降低，而皮質醇水平增高，糖皮質激素分泌增加以及下丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活[1-2]。本文主要討論范疇為節食、飲食結構不合理所致月經失調或閉經，排除器質性病變所致。筆者通過梳理古今文獻及中醫理論知識，從五臟角度對營養不良性月經失調的中醫病因病機及臨床治療應用進行了探討，認為本病基本病因病機為氣血虧虛，五臟失養，致腎-天癸-沖任-胞宮軸失調，以月經后期、月經過少、經期縮短、經間期出血、閉經等為主要臨床表現。

1 從脾論治

由于節食、飲食結構不合理造成水谷匱乏，脾臟無法將足夠的食物轉化為精微物質，而不能上輸于心，化赤為血，下盈沖任、胞宮滿溢血海，繼則出現月經過少、月經后期、經期縮短甚則閉經。脾主運化，處中州，為坤土，承載化生萬物，乃后天之本，與月事關系密切。水谷精微缺失，而脾胃運化失源，氣血生化不足，無以充養胞宮，經血乏源，正如《女科經綸》引程若水言，“婦人經水，由脾胃所生”[3]。同時久之造成脾胃虛弱，進一步造成運化失職，二者互為因果。脾主運化水濕，脾虛不能運化，濕滯沖任，久而導致痰瘀，阻礙氣血運行，經水行而不暢，漸而形成閉經。脾主升，胃主降，乃氣機升降之樞紐，脾胃虛弱，影響全身氣機升降，氣血不能輸布，沖任、胞宮不能有所養。所以，水谷不足與脾胃虛弱互為因果，影響脾運化水谷、運化水濕和升清這兩大功能，繼而影響月事，出現月經量少，月經延遲，經期縮短甚或閉經等營養不良性月經失調。西醫方面亦認為體內脂肪丟失1/3，脂肪含量≤22%即引起閉經，中度節食婦女可出現無排卵[4]257。

在治療方面，女子以血為本，由脾胃生化。《景岳全書》言：“調經之要，貴在補脾胃以資生血之源。”[5]838脾虛當補之，然虛不受補，補脾胃防大補；滋膩礙胃，影響脾胃運化，補脾胃亦不可過于滋膩；脾喜燥惡濕，健脾與利濕同用；脾以升為健，適當以升清藥；氣血相生，氣能攝血，補脾氣而養血。故補脾當采用健脾益氣，養血祛濕之法。補氣之品常用黃芪、白術、黨參、山藥、大棗等，養血之品可用當歸、熟地、白芍、龍眼肉等，祛濕可選陳皮、砂仁、茯苓、蒼術、法半夏、薏苡仁之品。方藥如參苓白術散、四君子湯、圣愈湯、歸脾湯、補中益氣湯、人參養榮湯等。針灸取穴以益氣調經，選穴關元、氣海、血海、三陰交、脾俞、足三里，氤氳之時促排卵可加子宮、帶脈、腎俞。補脾主要目的在于恢復脾胃功能，使得氣血生化，氣血充足則“月事以時下”。

2 從腎論治

脾為后天之本，腎為先天之本，后天養先天，營養不良使脾漸損，先天失養，血不生精，腎精漸虧。腎藏精，主生殖，為天癸之源。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。”這說明月經的產生與天癸密切相關，腎氣盛而天癸旺，腎氣衰而天癸虧，沖任胞宮而有虛實變化，子宮藏瀉有度，現代醫家歸納為腎-天癸-沖任-胞宮系統，與西醫“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸相對應。腎精化生腎氣，腎氣分陰陽，腎陰腎陽乃五臟陰陽之根本，經水的產生亦依賴腎陰腎陽的溫養，二者協調共濟方可維持全身陰陽平衡，保證月事周期性變化。此外，腎主蟄藏，腎精虧虛，導致蟄藏失司，使經后期“重陰”階段胞宮不能有所藏而沖任氣血紊亂；腎主水，腎精不足，主水不利，而經水失司。總之，營養不良導致后天失養，腎精不足，陰陽失衡，蟄藏不利，主水不可，而沖任失調，子宮藏瀉失職，繼發營養不良性月經失調。西醫方面也認為營養不良可降低下丘腦垂體系統GnRH-Gn功能，引起內源性下丘腦性不孕，導致閉經、無排卵、黃體功能不全，甚至不孕[4]255，即影響“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸導致營養不良性月經失調。

在論治方面，營養不良性月經失調以腎精虧虛為根本，引起腎氣不足，陰陽失衡，故治當補腎填精，調和陰陽，促進腎臟功能恢復。補腎精常用藥物可選擇熟地黃、山茱萸、山藥、女貞子、沙苑子、枸杞子、菟絲子等。陰陽互根互用，“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。腎陰不足，以滋補為要，可選左歸飲、六味地黃丸、二至丸之類，同時補陰之中稍加補陽之品以“少火生水”；腎陽不足，以溫補為綱，補益腎陽可選右歸飲、金匱腎氣丸之類，補陽之中酌加補陰之品以“水中生火”；陰陽兩虛，當以陰陽雙補，可選方龜鹿二仙膠。此外，注重月經周期的陰陽轉化，經后期，陰長陽消，當以補陰調陽；經間期陰陽轉化，當調和陰陽，酌加活血之品，如丹參、川芎、桃仁等以促進排卵；經前期陽長陰消，治以補陽調陰。針灸取穴以補肝腎、調理沖任，取穴關元、血海、肝俞、腎俞、三陰交等。

3 從肝論治

食物攝入不足或脾胃虛弱不能化生精微，使氣血生成不足，肝失所藏。肝主藏血，以血為體，以氣為用，氣血生化乏源，肝臟難以均衡分配人體各部分血量，血液不得下注沖任，胞宮不得血濡，則婦人經血不得按時滿溢，月事失調，而有“婦人以血為本”之說。肝主疏泄，肝藏血不足，不能制約肝之陽氣，而陽氣過亢，肝失疏泄，繼則出現全身氣機失調，氣血失和。脾升胃降及膽汁排泄功能不暢，使得脾胃運化功能失去協調，食物消化、吸收不良，引起排卵紊亂。所以，營養不良導致肝藏血、肝主疏泄的功能受到影響，出現月經過少、月經后期、閉經等情況，故有云“女子以肝為先天”。

在治療方面，營養不良性月經失調以肝血虛為主，繼發肝失疏泄，故當補益肝血，疏肝解郁。肝血虧虛，用藥如：當歸、白芍、阿膠、熟地黃等，可選四物湯、當歸補血湯之類。疏肝之品用香附、柴胡、枳殼、郁金、烏藥等，選方如當選逍遙散、柴胡疏肝散等。此外，《金匱要略》曰“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之……肝虛則用此法，實則不在用之”，營養不良性月經失調以肝之虛證為主，治當遵《金匱》養肝之法，補用酸，臨床多用白芍、山芋肉等，助用焦苦，可用丹皮、梔子、夏枯草等。

4 從心論治

脾胃虛弱，子病及母，引起心氣不足，或水谷缺乏，精微上輸不足，均影響到心主生血這一功能。《素問·經脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”原料的缺失，造成臟腑器官功能失常，沖任、胞宮得不到濡養而不能司其職，胞宮不能周期性滿溢，同時，心氣虛弱，血液運行不暢，瘀滯于臟腑經絡之間，則經水不利。《仁齋直指方論》曰：“血藏于肝，流注子臟，而主其血者在心。上為乳汁，下為月水。”[6]另一方面，心為君主之官，藏神，協調臟腑運作，使機體處于和諧狀態，心的功能失調對月經起著重要作用。節食婦女由于各種壓力易處于緊張、焦慮、抑郁等心神失調狀態，導致機體失調，月事紊亂。此外，心居上焦為陽屬火，腎居下焦為陰屬水，心腎相交，水火既濟，君火、相火陽氣互資，則機體才能得到動態平衡。

在治療上，營養不良性月經失調在心臟方面主要表現為心血虛、心氣不足引發機體血虛、氣滯的一系列問題，其根本原因在于脾胃虛弱，故治當補益心脾，常用藥物如：酸棗仁、麥冬、玄參、合歡皮、生地黃等，方選歸脾丸。

5 從肺論治

肺主宣降，可將脾胃運化之水谷精微向上向下布散，濡潤周身，滋養沖任胞宮，宣降失司，沖任胞宮失養，影響月事；同時肺主肅降功能正常，行經期經血方可下行順暢。肺朝百脈，主宗氣，脾胃虛弱，水谷之精氣不能與自然之清氣有效結合生成宗氣，宗氣不足而元氣虧虛，然氣血和調乃月經如期的物質基礎，宗氣、元氣虧虛，則血行乏力，人體生命活動失去原動力，臟腑功能低下。此外，肺主一身之氣，肺失滋養，一身之氣生成、運行障礙，全身氣機紊亂，出現“氣虛”或“氣滯”的狀態，氣血互生，氣虛則血虛，氣能行血，氣滯則血瘀。因此，營養不良可間接導致肺臟功能失調，出現月經稀少、經期延長、閉經等臨床癥狀。

遣方用藥方面，營養不良主要導致肺宣降失常，即為氣機失調，故治當理氣活血，酌加補肺氣之品，常用藥物如：紫蘇子、香附、枳殼、桃仁、紅花、沙參、麥冬、黃芪、白術等，選方如理肺降氣湯、桃紅四物湯等。

6 結語

祖國醫學認為人體為一有機整體，五臟相生相克、經脈相連，與人體生理、病理狀態關系密切。氣血是經水產生的重要物質基礎，節食、飲食結構不合理首先損傷脾胃，使得氣血生化乏源，繼而累及他臟，具體表現各不相同。先后天相互滋養，脾腎為經血化生之本。《景岳全書》曰：“命門為精血之海，脾胃為水谷之海，均為五臟六腑之本。”[5]55后天不足，先天失養；肝脾相關，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；乙癸同源，精血相互資生，相互轉化，同時肝腎同寄相火，陰陽相通，同源于命門；心腎相交，心居上焦為陽，使腎水不寒，腎居下焦為陰，使心火不亢；金水相生，腎為元氣之本，通過潛藏于內的元氣促進肺的宣降；心與肺同居上焦，心血產生運行依賴肺氣推動，肺氣宣降依靠心血輸送。

由此可見，營養不良性月經失調與五臟氣血陰陽平衡有著密切關系，根本原因在于脾，基本病機為氣血虧虛、五臟失養、臟腑功能失調。對于本病的治療，筆者運用中醫理論，結合恩師臨床經驗，主張抓住主要矛盾，但又決不可拘泥于某一臟，應多臟兼顧，以氣血為基礎，病證結合，以期獲得良好的臨床療效，達到氣血沖任平和，月經恢復的目的。

參考文獻：

[1] 金凱黎,許小鳳.許小鳳教授中西醫結合治療功能性下丘腦閉經致不孕1例[J].中醫藥導報,2016,22(17):100-102.

[2] 王晨曦,俞瑾.神經性厭食引起功能性下丘腦閉經的作用機制[J].醫學綜述,2013,19(13):2393-2395.

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[5] 張介賓.景岳全書[M].李繼明,王大淳,整理.北京:人民衛生出版社,2007.

[6] 楊士瀛.仁齋直指方論[M].盛維忠，王致譜，傅芳，整理.福建:福建科學技術出版社,1989:669.