冠心病患者股骨頭置換圍術期心肌梗死一例

林成英 盛絢宇 陳杰 姚永興?

作者單位： 311200 杭州市蕭山區中醫院（林成英 盛絢宇 陳杰）310003 浙江大學醫學院附屬第一醫院（姚永興）

冠心病患者因冠狀動脈粥樣硬化導致動脈管腔狹窄，甚至完全堵塞，使冠狀動脈血流不同程度減少，引起心肌氧供與氧需失衡，而引起的一系列胸痛、心律失常、心肌梗死甚至心力衰竭［1］。冠心病患者在行非心臟手術過程中因緊張、疼痛、麻醉期間循環波動，手術應激等原因使心肌氧供需失衡，容易誘發心血管事件［2］，進而增加麻醉風險、術后并發癥，延長住院周期、甚至增加患者病死率。盡管較多患者已行支架植入，但有支架內血栓形成再次堵塞血管的風險［3］。圍術期急性心肌梗死是導致冠心病患者手術后死亡的主要因素之一。本文報道冠心病患者股骨頭置換圍術期心肌梗死1例。

1 臨床資料

患者女性，79歲，因跌傷致左髖部疼痛、活動不利3h，于 2014年 10月12日入院，診斷為左股骨頸骨折。既往有高血壓和糖尿病史10余年；10年前因腦梗死住院治療，后遺四肢麻木。7年前因冠心病、心絞痛行支架植入術（具體不詳），平時不規則服藥。入院診斷為：左股骨頸骨折，冠心?。ㄖЪ苤踩胄g后），高血壓病，腦梗死后遺癥。術前檢查：HR：80次/min，T：38.0℃，BP：131/67mmHg。隨機血糖16.6 mmol/L；ECG示竇性心動過速（HR103bpm），心電軸左偏，T波改變；心超檢查示主動脈硬化，二尖瓣后葉鈣化，肺動脈輕度反流，LVEF：55%。血常規示血紅蛋白（HB）：116g/L，白細胞：11.52×109/L，生化血糖：12.5mmol/L，血沉、CRP、D-二聚體增高（900μg/L），余未見明顯異常。血糖經內分泌科會診，予胰島素控制，至術前1周趨平穩。入手術室時：血壓180/100 mmHg，HR103次/min，SpO297%。開放靜脈，吸氧，動脈穿刺測壓后，行L3～4蛛網膜下隙穿刺成功后，予布比卡因8mg，5min后測平面T6，此時血壓開始下降，降至120/50mmHg時予去氧腎上腺素60μg，血壓短暫上升后又開始下降。欲加快輸液，發現液體不暢，緊急開放液體通路同時予去氧腎上腺素微泵維持，速度0.4 mg/h，約15min后血壓穩定，30min后調整去氧腎上腺素劑量為0.3 mg/h，維持血壓在130/60mmHg左右，血壓趨于平穩后開始手術，手術歷時1h，術中出血300ml，自體血回輸250ml，輸入乳酸林格氏液1000ml，羥乙基淀粉500ml，術中尿量250ml。手術結束前15min停去氧腎上腺素，患者出手術室時血壓134/70mmHg?；夭》亢筝斎爰t細胞懸液400ml。術后3h患者血壓降至55/30mmHg，HR30次/min，神志尚清。急診心電圖示：竇性心動過緩，Ⅲ°房室傳導阻滯，室性早搏，ST-T改變。予腎上腺素、阿托品、補液等治療3h后循環狀態無改善。出現意識模糊，瞳孔散大，光反射遲鈍。血氣分析示：氧分壓（吸氧）72mmHg，Lac：7.0mmol/L，HB：97g/L，D-二聚體：16840μg/L，心肌酶升高。提示急性心肌梗死，心源性休克。轉上級醫院，急診行冠狀動脈造影并支架植入術，術中見右冠狀動脈近段重度狹窄伴斑塊破裂、大量血栓，中段完全閉塞，可見大量血栓影；左主干斑塊破裂，余冠狀動脈彌漫中重度狹窄。行右冠狀動脈血栓抽吸植入藥物支架一枚，臨時起搏備用，術后入監護室氣管插管輔助呼吸，阿拉明、多巴胺維持血壓，舒普深抗炎，速碧凝抗凝，立普妥穩定斑塊、降血脂，并予抑酸、維持電解質平衡、持續CRRT等治療。第2天患者神志轉清，多巴酚丁胺、去甲腎上腺素維持下，血壓107/54mmHg，起搏心率92次/min。第4天患者突然出現血壓、心率下降，予胸外心臟按壓、腎上腺素靜脈推注、除顫等治療后患者心跳恢復HR131次/min，血壓125/16mmHg，指脈氧80%，放棄治療。

2 討論

圍手術期心肌梗死（PMI），是非心臟手術短期或長期發病率和病死率的危險因素之一［4］。冠心病、心律失常、糖尿病等多種因素可能會導致非心臟手術圍手術期急性心肌梗死（AMI）的發生［5］。術前訪視評估患者時應在現病史、體格檢查、心電圖中鑒別是否可能存在嚴重的心臟異常，本例患者為老年患者，患有糖尿病、高血壓病，且有冠心病支架植入、腦梗死等病史，糖尿病依賴胰島素控制血糖，根據Goldman心臟危險指數評估［6］，該患者具備3個危險因素（老年患者、缺血性心臟病史、腦血管疾病史、術前使用胰島素治療糖尿病），發生嚴重心臟并發癥（心肌梗死、肺水腫、室顫、原發性心臟驟停）的風險是9%。圍手術期此類患者維護心肌的氧供需平衡非常重要，一旦心肌氧供與心肌氧耗不匹配，即可發生心肌缺血。圍術期心動過速、貧血、高血壓、應激、擬交感藥物使用或受體阻滯劑突然停用均會導致心肌氧需增加，該患者心電圖提示心動過速，創傷炎癥反應、疼痛對患者而言均是應激，加劇患者心肌氧供。然而＞50%的心臟缺血事件的發生并不與氧需增加有關，提示氧供的減少可能是主要原因，而圍術期低血壓、心動過速、貧血、低氧血癥、心輸出量下降、急性冠狀動脈痙攣或栓塞可引起心肌氧供減少。該患者在麻醉后出現15 min左右的低血壓，雖經補液、升壓等一系列治療，血壓回升，但心肌氧供需平衡失調，術后出現心肌梗死的可能性增加。而這類患者術中嚴格控制心率有重要意義，多篇綜述認為，心動過速的持續時間與圍術期肌鈣蛋白升高的水平存在相關性，該例患者術前、術中心率均未嚴格控制，明顯增加心肌氧耗。

總之，冠心病患者需行非心臟手術，術前應詳細全面獲得病史資料，對患者心臟功能做重點評估，在糾正貧血、無肺部感染、無電解質紊亂的情況下，血壓、心率、血糖均應控制在合適的范圍，入手術室后可給予鎮靜劑減輕其焦慮情緒帶來的應激，加強術中監測，控制心率、血壓平穩，維持心肌氧供需平衡。