急性心肌梗死PCI術后患者運動康復的研究進展

馬龍 何勝虎?

作者單位： 225001 江蘇揚州 揚州大學臨床醫學院（馬龍）225001 江蘇省蘇北人民醫院（何勝虎）

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的一種危重癥疾病，對患者生命安全造成嚴重威脅［1］。由于經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可以有效降低AMI的病死率，已成為較多醫院的首選治療方案。然而，PCI術既不能消除冠心病危險因素，也不能延緩動脈粥樣硬化的進展，因此仍面臨冠狀動脈再狹窄及缺血等風險［2］。近年來，心臟康復治療對PCI術后患者的獲益程度越來越受到重視，越來越多的證據表明早期康復訓練通過改善健康行為，幫助建立冠狀動脈側支循環，延緩或逆轉疾病的進展［3-4］，提高冠心病患者生存質量［5］。本文對急性心肌梗死PCI術后運動康復的具體內容、臨床中應用、存在的問題及對未來展望等進行綜述。

1 急性心肌梗死PCI術后運動康復

1.1 運動康復的評估 評估的內容包含既往史、一般功能評估、有氧運動能力評估（心肺運動試驗、心電運動試驗、6分鐘步行試驗（6MWT）、遞增負荷步行試驗、運動耐量評估、心理評估等，并對每位患者進行相關危險分層（低危、中危、高危）。

1.2 運動療法的制定 運動療法是運動康復的核心內容，根據對每位患者運動康復的評估制定個體化運動療法。

1.3 運動康復計劃 PCI術后的康復分為Ⅲ期，即住院期間的運動康復（早期，Ⅰ期）、出院早期門診康復（穩定期，Ⅱ期）和維持期門診康復（維持期，Ⅲ期）。（1）早期康復［6］：目的是提高心肺功能及運動能力，增強手術耐受能力，縮短住院時間，促進日常生活能力恢復，為Ⅱ期康復做準備。內容包括一般狀態評估、健康教育、康復及出院計劃指導等。根據患者危險分層及PCI術后一般狀況及有無并發癥，制定不同的治療方案。且必須在心電和血壓監測下進行，運動量應控制在較靜息心率基礎上增加＜20次/min，同時患者感覺相對輕松（Borg評分＜12分）。若患者出現胸悶胸痛、心悸、暈厥、大汗等表現，應該立即停止活動，然后視情況延長康復程序。①低?；颊咴缙诳祻停河捎诨颊咭话闱闆r尚可，病情穩定，可于術后24h內開始康復治療。②中高危患者早期康復：由于患者病情不穩定，可在術后3～7d開始，根據病情酌情決定開始時間，治療應循序漸進。（2）穩定期康復：2015年冠心病患者運動治療中國專家共識［7］中指出冠心病患者運動康復方案必須遵循普遍性的指導原則，結合患者實際情況制定個性化治療方案，對AMI患者的康復治療也有重要的指導意義。運動療法的內容包括：運動形式、強度、時間和頻率。①運動形式：有氧耐力訓練是最基礎，抗阻訓練、柔韌性訓練是補充。有氧運動包括：慢跑、跳繩、室內自行車、踏步機等?？棺柽\動包括：彈力帶、啞鈴及器械訓練等。柔韌性訓練主要針對老年AMI 患者。②運動強度：常用的方法包括： 個體化高強度功率自行車運動法［5］、心率儲備法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法。一般以最大心率定義運動強度，按照“220-年齡”進行換算［8］。由于不同的研究所采用的運動強度和方法差異較大。一般推薦對AMI患者進行中等強度（70%～85%最大心率）的運動訓練。曹明英等［9］研究表明中強度運動組與小強度、大強度運動組相比，明顯改善心功能、心理狀態及心血管事件發生率。③運動時間和頻率［6］：強度：熱身5～10min。有氧訓練：癥狀限制性心肺運動試驗（CPET）指導個體化高強度自行車運動達靶心率的有氧運動［10-11］。低危患者：5～10min/次起始，視情況延長至30～60min/次；中高危患者：15～30min/次起始，視情況延長至 30～60min/次?？棺栌柧殻?0］：10～15 個 /組，1～3 組 /（肌群·次）。放松：至少 5min。頻率：有氧訓練［11］：至少3次/周；抗阻訓練［11］： 1次/周起始，視情況調整。（3）維持期康復：是I期、II期運動康復的延續，主要是保持良好的生活方式和鍛煉習慣，降低心肌梗死復發的風險。

2 運動康復在急性心肌梗死PCI術后的應用

Sadeghi等［12］研究證實，心臟康復能減少急性心肌梗死患者PCI 術后血栓形成、內膜增生，并促進血管重構，增加冠狀動脈血流的切應力，促進氧化亞氮介導具有完整內膜的冠狀動脈擴張，從而加速心臟的康復，減少并發癥及不良反應，對患者的預后均有積極意義?？籽?3］通過對兩組患者PCI術后當天及術后3個月LVEF水平的比較，發現康復組患者經過早期康復治療后，LVEF 比對照組顯著增加（P＜0.01），表明AMI患者PCI 術后進行早期康復是安全可行的且有利于患者全身運動能力的提高，增加心血管儲備能力，改善心功能。Jelinek等［14］對AMI 后無并發癥的患者進行心臟康復的輔助治療，其中低危組患者在AMI后第8天進行限制性運動實驗，結果發現患者的運動耐量較前變化不大。對另外的患者進行心臟康復運動，在患者生命體征平穩狀態下增加運動時間及運動量，研究顯示患者最大心率從135.6次/min 上升至153.9次/min，運動耐力逐漸增強。后來多項研究證明，有氧鍛煉可以增加冠脈血供，改善心肌代謝，減輕心肌梗死后心肌組織的順應性，增強心肌的收縮能力［15-16］。對病情尚平穩的患者早期康復治療，有助于病情的恢復，增強自信心。Malgor RD等［17］對1548例患者進行12項試驗，其中將急性心肌梗死PCI 術后患者分為兩組，心臟康復組與對照組比較，患者焦慮、抑郁等不良情緒明顯改善，增強生活的信心，為臨床提供心理康復的數據支持。

3 急性心肌梗死PCI術后運動康復的獲益

在多篇薈萃分析中綜合回顧了心肌梗死后個體心臟康復的益處［18-19］。

3.1 改善患者預后 Anderson 等［20］研究共納入14486 例AMI或血管重建后及CAG確診的冠心病心絞痛患者，平均隨訪12個月。結果表明，心臟康復組患者心血管病病死率降低26%，再入院風險降低18%； 70%的研究項目表明心臟康復組患者的生活質量，且獨立于研究的質量、研究人群和心臟康復時間等因素。Magalhaes S等［21］進行的前瞻性研究表明，血脂異常癥是最常見的危險因素（74.2%），其次是超重（71.5%）。運動康復可以明顯降低患者的血脂水平，同時也可以改善血壓、血糖和其他危險因素。李艷芳［22］研究表明，觀察組患者經過3個月的有氧訓練，SF-36生活質量各方面評分及總評分（495.25±39.44）較治療前（330.72±25.76）及對照組（432.79±35.27）明顯改善。這可能是由于有氧運動能夠促進冠狀動脈側支循環開放，降低發生心血管事件的風險，對改善患者生活質量具有顯著促進作用［23］。3.2 提高患者心肺功能 渠林楠等［24］研究選取108 例急診PCI的AMI患者，隨機平均分成觀察組和對照組。觀察組患者在常規藥物治療及護理基礎上進行早期康復鍛煉。分別在術后及術后3個月對2組患者進行LVEF及6MWT測定。結果顯示術后2 組患者的LVEF及6MWT差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預處理3個月后，觀察組患者LVEF 較術后當天顯著增加（8.19%），并高于對照組（2.05%），差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者干預后6MWT較干預前明顯延長（77.79m），比對照組（39.52m）也明顯延長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。陳麗娜［25］等研究早期康復治療對非ST段抬高心肌梗死患者PCI術后生活質量的影響，結果證明康復組患者從精力、生理機能、社會功能、一般健康和精神健康方面的評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）?？祻徒M住院時間（8.05 ±0.78）短于對照組（10.12±0.66），差異有統計學意義（P＜0.01）。早期心臟康復計劃不僅可改善急性非ST段抬高心肌梗死PCI術后康復和患者生活質量，還可以改善患者的運動能力水平，使其回歸良好的生活方式，促進其身心健康發展，降低再入院率［26-27］。Jelinek等［28］對 22例 PCI患者術后進行 6MWT、峰氧攝入（VO2max）測定，并進行康復治療6周，康復再次測定，結果發現兩者指標較康復前均有所提高。李艷芳等［22］研究同樣證明：觀察組患者經運動鍛煉后，其LVEF、6MWT，及VO2max均比對照組有顯著提高。因此，心臟康復治療對PCI術后患者的病情恢復有積極意義［29］。

4 展望

國內外心臟康復在急性心肌梗死PCI 術后應用的相關研究發現，能夠有效改善患者的心肺功能，降低心血管事件的發生率，改善患者預后，指南已將心臟康復作為ⅠA 類推薦。但由于我國心臟康復起步較晚，盡管康復意識逐步提高，但仍未形成系統的康復體系。參與心臟康復運動訓練項目的患者比例仍較低［30］。因此作為臨床醫師更應多了解心臟康復的研究動向，結合患者心肺功能的各項指標，為每一位患者制定個性化且合理的心臟康復治療方案，以促進患者的身心康復，更好的適應社會。