院內缺血性卒中患者未溶栓原因分析

談 毅 鄭云華 聶德新 姜騰波

院內缺血性腦卒中是指因非缺血性腦卒中而住院的患者，在住院期間發生的缺血性腦卒中。據報道院內缺血性腦卒中占腦卒中總數的2.2%～17.0%［1］。且隨著人口老齡化，疾病的復雜程度增高，各醫院介入手術的開展及手術難度的提高，預示著院內腦卒中發病率將會提高。對于缺血性腦卒中的治療，靜脈溶栓是目前應用最廣泛的溶栓辦法，也是急性缺血性腦卒中的標準治療方法［2］。目前，急性缺血性腦卒中的溶栓率較低，世界平均腦梗死患者的靜脈溶栓率＜5%［3］，而文獻報道院內缺血性卒中患者的靜脈溶栓率更低，只有3.2%的患者使用靜脈注射rt-PA治療［4］。另外，院內缺血性卒中患者雖無院前延遲這一環節，但也只有13%患者在3.5h內發現并明確診斷［5］。本資料回顧性分析本院各病區住院期間發生缺血性腦卒中的76例患者病例資料，分析本院內缺血性腦卒中患者未予溶栓原因，以進一步改進相關措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2016年1月期間因缺血性腦卒中以外的疾病住院而隨后在醫院內發生缺血性卒中的患者。納入標準：（1）年齡＞18歲患者。（2）入院時無新近發生的神經功能缺失癥狀患者。（3）缺血性卒中診斷符合中華醫學會2014年制定的中國急性缺血性卒中診治指南［6］。排除標準：（1）無醫療記錄或神經影像學資料者。（2）出血性腦卒中或入院時MRI提示顱內新發梗塞灶者。

1.2 方法 對所有符合入選標準的患者進行登記，內容為：（1）年齡、性別、住院天數。（2）既往腦卒中史。（3）首發癥狀及體征、治療情況及治療結局、并發癥及死亡情況。（4）美國國立衛生研究院卒中量表評分：院內缺血性卒中以住院期間第一時間診斷時為基準。（5）住院期間的實驗室檢查及影像學檢查：血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血脂、經顱多普勒超聲、動態心電圖，頭顱CT，MRI、磁共振血管造影術、頸部CT血管成像等檢查。

根據2012年重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識［7］，靜脈溶栓適應范圍：（1）年齡18～80歲患者。（2）發病4.5h（阿替普酶）或 6h（尿激酶）以內患者。（3）腦功能損害的體征持續＞1h，或比較嚴重患者。（4）腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積梗死影像學表現患者。（5）患者或家屬簽署知情同意書患者。禁忌證：（1）既往有顱內出血，包括可疑的蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或者泌尿系出血；近2周內進行過大的外傷手術；近1周內有不易壓迫止血的動脈穿刺患者。（2）近3個月內有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征患者。（3）嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。（4）體檢發現有活動性出血（如骨折）或外傷的證據患者。（5）已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48h內接受過肝素治療患者（APTT超出正常范圍）。（6）血小板計數＜100×109/L，血糖＜2.7mmol/L患者。（7）血壓：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg患者。（8）妊娠患者。（9）不合作患者。按照指南推薦的診療方法進行溶栓治療，未溶栓患者詳細記錄未溶栓治療原因。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（s）表示，非正態分布用中位數（四分位間距）表示，計數資料以率表示，計量資料采用秩轉換的非參數檢驗（Wilcoxon秩和檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共有1058例腦卒中患者，其中103例因非卒中原因住院且在住院期間發生腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）。在103例中，76例為缺血性腦卒中患者，21例為出血性腦卒中，6例為TIA。76例缺血性腦卒中患者，其中男55例，女21例；年齡42～88歲，平均（62.41±13.86）歲。

在76例院內缺血性卒中患者中，其中12例因病例資料記錄的不完整或缺失相關查體數據而不能行NIHSS評分，64例患者中，NIHSS評分為（median；IQR；±SD）14.9（15.5；3～21；8.9），同期院外缺血性卒中患者 NIHSS評分11.7（10；5～18；7.7），兩者有明顯統計學差異，P＜0.01。從發病機制上看，31例為心源性栓塞，4例影像學表現為腔梗。有25例（32.9%）需要在監護病房。19例（25.0%）死亡。因手術后2周內而導致不能溶栓的患者有24例，其中有1例為燒傷外科手術后，16例為骨科手術后，4例為胃腸道手術后，2例為神經外科手術后，1例為泌尿外科術后。52例非手術后發生的缺血性腦卒中患者，共12例因靜止性卒中或本身疾病的掩蓋，或因非特性癥狀導致延遲診斷而未予溶栓。其中，4例為靜止性卒中，因其他原因行頭顱影像學檢查而發現；2例表現為非特異性癥狀（其中1例表現為癲癇樣發作，1例表現為頭痛樣發作）；6例因為鎮靜藥物的使用或其他疾病所致的腦病掩蓋其相關癥狀或體征。40例通過癥狀或查體而診斷院內缺血性卒中患者，10例因藥物禁忌而未使用rt-PA：絕對禁忌4例（1例因消化道出血，3例為既往蛛網膜下腔出血或腦出血病史）。相對禁忌6例：2例為消化道腫瘤；1例顱內腫瘤；1例為感染性心內膜炎；1例為嚴重腎功能不全（透析患者）；1例為年齡＞85歲。另外有7例未使用rt-PA治療的主因為病情不嚴重，或緩解迅速。

除上述因藥物禁忌或早期手術后（＜2周）不能使用rt-PA，在剩余23例患者中，若在時間窗內，則根據指南應有溶栓指征。在這23例中，13例為護士發現，5例為醫生發現，3例為患者家屬發現，同病房其他患者報告的為1例，患者自己報告的僅為1例。其中，14例因未在4.5h內發現故而未能行溶栓治療。14例超時間窗者，5例因家屬或陪護未及時發現；9例為醒后卒中。9例在時間窗內發現者中3例接受了溶栓治療，未溶栓者，3例因CT檢查而耽誤時間，1例因聯系家屬而耽誤時間，2例患者家屬拒絕。

3 討論

腦梗死具有高發病率、高復發率、高致殘率及高病死率的特點，對家庭及社會均造成極大的負擔。對于院內缺血性腦卒中，相較于院外缺血性卒中有更高致殘率及致死率，本研究提示有約1/3院內缺血性腦卒中患者需要重癥監護措施，統計結果顯示本院院內缺血性腦卒中NIHSS評分明顯高于院外缺血性卒中。另外，本院院內缺血性卒中患者病死率為25.0%。作者分析此類患者因其他疾病住院，當出現卒中時，此時處于應激狀態，導致患者原有疾病病情加重或卒中后易發生相關并發癥。另外從發病機制上看，院內缺血性卒中與醫源性及心源性栓死有關，只有4例（5.3%）根據影像學表現考慮為腔梗，低于同期院外卒中。院內卒中出現大面積梗塞的幾率較大，這也是導致院內卒中較高致殘率及致死率因素之一。

靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療措施之一。本研究只有3例行溶栓治療。有24例因手術后2周內發生缺血性卒中事件而導致不能溶栓，10例（13.2%）因藥物禁忌而未溶栓，12例因靜止性卒中、原有疾病的掩蓋或非特異表現而延誤診斷。可見，如此低的溶栓率和院內缺血性卒中患者常合并其他疾病為溶栓禁忌或因住院期間使用鎮靜藥物導致卒中不易被發現有關，或因術后所致的缺血性卒中為溶栓禁忌而導致不能溶栓。10例因藥物禁忌而未溶栓者，6例為相對禁忌，對于相對禁忌，對于消化道腫瘤、顱內腫瘤尤其惡性病變，感染性心內膜炎等并發急性腦梗死的溶栓治療存在潛在風險。而對于腎功能不全行透析治療者在APTT正常的情況下可酌情使用rt-PA治療。對于圍手術期出現的缺血性卒中，近期研究表明，經過仔細權衡風險和獲益，既往手術14d內出現的腦梗死可以考慮溶栓［8］，但作者認為對于圍手術期缺血性卒中患者重點在于預防，部分患者與術后未及時使用抗血小板聚集藥物有關。本研究24例院內缺血性腦卒中繼發于手術，其中一半發生在骨科。提示在這些相對高發缺血性卒中事件的外科科室術前在允許情況下，盡可能完善相關風險評估，糾正危險因素，術后加強監測。

有明顯神經系統定位癥狀或體征的40例患者，10例因藥物禁忌不能溶栓，7例因病情較輕而未溶栓，但其中有4例在隨后發現嚴重的梗死事件，癥狀減輕或癥狀快速緩解是相對禁忌證，須權衡風險及獲益是否進行靜脈溶栓治療。對部分輕度但可致殘的卒中需加強監護，行多模式CT檢查，尤其對于有合并大血管病變的患者也可溶栓治療。余下23例患者若在時間窗內則可以溶栓，其中14例發現時＞4.5h。5例未及時發現者，可能與患者家屬的文化水平較低，照料不仔細等有關，部分患者家屬甚至認為為本身疾病所致的結果，再者為醫護人員對神經系統癥狀缺乏敏感性，錯認為腓總神經損傷或骨折所致；9例為醒后卒中，多發生在非神經科非監護病房。發病4.5h內發現的9例患者只有3例行溶栓治療，4例患者在完善檢查后超時間窗，其中，1例為等待家屬時間過長，3例為日間等候CT檢查時間過長。由此可見成立溶栓小組，優化院內靜脈溶栓流程，開通綠色通道，減少等候時間，對提高腦梗死患者的溶栓治療也是至關重要的。另外，作者發現非神經科室醫務人員對神經系統癥狀缺乏敏感性，但大部分院內缺血性卒中仍為醫護人員所發現，患者本人報告只有1例。因意識水平的下降，長期的臥床，每日被限制的活動，麻醉藥物的使用，以及言語不清等因素的影響，盡管在醫院內，即使在重癥監護病房，院內缺血性卒中也相對較少被發現，從而導致卒中的延遲診斷。通過本研究，作者認為可以通過對員工的培訓，加強非神經科室的醫護人員對院內缺血性卒中識別，加強夜間巡視以便及早發現院內缺血性卒中，從而提高溶栓率。文獻亦有報道，經過正規溶栓培訓的護士可以提高溶栓治療效率。

本研究提示院內缺血性卒中有較高病死率，本院近2/3院內缺血性卒中未溶栓與在圍手術期，靜止性卒中或卒中較輕及溶栓藥物禁忌有關，院內卒中發現率低是造成溶栓率低的另一方面。本研究不足之處是基于病例的回顧性研究，另外不同醫院收治患者的病種結構可能造成院內缺血性卒中不同的結果。